如前所述，不同國家重癥醫(yī)學的培訓模式有明顯區(qū)別（表1）。研究表明，美國施行多個亞專科模式，即住院醫(yī)師在完成了內科、外科、麻醉科或兒科培訓后，若有從事重癥醫(yī)學臨床工作的意愿，則由各個?？迫珯嘭撠煘槠谝荒甑闹匕Y醫(yī)學相關知識與技能培訓，重癥醫(yī)學事實上成為上述各個專科的亞專科。與此不同，很多歐洲國家原先施行單一亞專科模式，即只有麻醉科住院醫(yī)師才能接受重癥醫(yī)學的亞?？婆嘤枺虼?，重癥醫(yī)學僅僅是麻醉科的亞?？?，其他?？漆t(yī)師無法從事重癥醫(yī)學臨床工作。此外，超級?？颇Ｊ绞菤W洲目前占據(jù)主流的重癥醫(yī)學培訓模式。在此模式下，重癥醫(yī)學培訓體系可以接受來自其他相關專科的住院醫(yī)師。與亞?？颇Ｊ讲煌?，此時由重癥醫(yī)學科而非原先的?？曝撠熤匕Y醫(yī)學?？婆嘤柕膬热?、實施與考核。2010年以來，澳大利亞已經從原先的單一亞?？颇Ｊ礁臑閷？颇Ｊ?，即由重癥醫(yī)學科負責初年住院醫(yī)師的所有畢業(yè)后專科培訓工作。研究表明，這一培訓模式在歐洲大陸也日漸普及，目前已有瑞士、英國、西班牙、愛爾蘭、德國及法國先后施行了重癥醫(yī)學?？婆嘤柲Ｊ健?/span>

究竟建立何種重癥醫(yī)學培訓模式才能滿足危重病患者診療的需求？有關這一問題的爭論將相關?？苿澐殖捎^點迥異的兩個陣營。

重癥醫(yī)學科的觀點認為，危重病是多種疾病發(fā)展到一定階段的共同特征，其臨床表現(xiàn)及診治策略具有共同或相似的規(guī)律，更多考慮到整體觀以及各個器官之間的相互影響，理應成為重癥醫(yī)學?？拼箫@身手之時；而其他?？苿t堅持認為，重癥醫(yī)學應當作為其?？婆嘤柌豢煞指畹囊徊糠?，其主要理由包括：

（1）重癥醫(yī)學?？婆嘤柕膬热萦赡硞€專科完全負責過于復雜；

（2）重癥醫(yī)學作為獨立?？朴锌赡苡绊憣？崎g協(xié)作；

（3）重癥醫(yī)學往往忽視原發(fā)疾病的診治；

（4）重癥醫(yī)學對醫(yī)師身體及情緒的要求很高，難以做到終生投入，而其他?？票尘按藭r可為年長的重癥專科醫(yī)師'留下后路'。事實上，這些均不能成為反對開展重癥醫(yī)學?？婆嘤柕某浞掷碛伞?/span>

誠然，重癥醫(yī)學的內容非常復雜，不僅涉及多種不同的原發(fā)疾病，而且還包括各個器官功能評估及支持治療技術、臨終治療、器官捐獻、醫(yī)學倫理與法律、團隊協(xié)作、溝通技巧等多方面知識與技能，且均應當在培訓過程中體現(xiàn)。如果認為這些內容過于繁雜，其培訓不能由一個?？茊为毻瓿傻脑?，那么，通過亞?？颇Ｊ脚嘤柕尼t(yī)師往往精通于某一器官系統(tǒng)疾病，因此，他們更加缺乏應對危重病患者復雜病情的知識結構。我們無法想象，ICU究竟需要配備多少名不同亞?？婆嘤柕尼t(yī)師，才能完成所有重要器官（系統(tǒng)）的診療任務。實際上，重癥醫(yī)學?？婆嘤柕膬?yōu)勢之一在于通過為期數(shù)年的嚴格的標準化培訓過程，更加全面系統(tǒng)地掌握重癥醫(yī)學的核心知識與技能，這樣才能更好地應對ICU患者的各種危重病，例如癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性腎損傷、感染性休克以及靜脈血栓栓塞等。這一培訓體系無論在系統(tǒng)性，持續(xù)時間以及培訓強度上，均非為期僅1年的亞?？苹虺墝？婆嘤柨膳c之比肩。與之相比，盡管亞專科培訓的重癥醫(yī)師對于其擅長疾病的救治效果可能更佳，但是一旦患者出現(xiàn)其他器官系統(tǒng)受累，醫(yī)師在知識結構與技能方面的先天不足反而可能導致預后惡化。

其次，重癥醫(yī)學在臨床工作中非常強調不同水平的協(xié)作，包括與患者、家屬、本專業(yè)醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、護士等。封閉式ICU的建立并不一定伴隨著其他?？茣\數(shù)量的減少，這從側面反映出重癥醫(yī)學對學科間協(xié)作的重視。事實上，近年來重癥醫(yī)學的飛速進步很大程度上得益于在重癥醫(yī)學這一救治平臺上多學科的密切協(xié)作。

第三，尚無證據(jù)表明，隨著年齡的增大，重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師將離開這一專科。國外的例證恰恰相反。一方面，澳大利亞的經驗告訴我們，年長的重癥醫(yī)師可以花更多時間用于教學、科研以及管理工作。另一方面，美國的重癥醫(yī)學亞?？婆嘤柌⒉灰欢ǚ现袊膶嶋H情況。美國的研究資料表明，盡管多個專科（特別是呼吸內科）擔負了重癥醫(yī)學的亞?？婆嘤?，但是僅有3.4%的住院醫(yī)師最終愿意從事重癥醫(yī)學的臨床工作。因此，美國經過亞?？婆嘤柕闹匕Y醫(yī)師根本無法滿足臨床需求。與此同時，由于美國的重癥醫(yī)師多數(shù)具有其他?？票尘埃贗CU工作時間有限。與其他國家主要為專職ICU醫(yī)師的現(xiàn)實相比，其局限性不言而喻，甚至可能伴隨危重病患者病死率的增加。事實上，美國的重癥醫(yī)學同道也已經認識到現(xiàn)有亞專科培訓體系的局限性，近年來不斷呼吁建立獨立的重癥醫(yī)學?？婆嘤栿w系。

中國的重癥醫(yī)學起步較晚，多種管理模式并存。研究表明，由重癥醫(yī)學科管理的綜合ICU以及由各個專科負責的?？艻CU各自占據(jù)半壁江山。這一格局的形成是包括醫(yī)院歷史沿革、專科優(yōu)勢、學科帶頭人等多種因素相互博弈的結果。同時，這一現(xiàn)狀也造成了重癥醫(yī)學多種培訓模式并存的局面。

另外，衛(wèi)生主管部門先后頒布了與重癥醫(yī)學相關的多項行政規(guī)定，例如要求三級以上醫(yī)院必須設置重癥醫(yī)學科，急診醫(yī)學科必須設置急診監(jiān)護病房等；同時，相關?？茖W會也爭相發(fā)出指導性意見，例如中華醫(yī)學會呼吸病分會發(fā)出倡議，建議將呼吸內科更名為呼吸與危重癥醫(yī)學科，并將是否設置呼吸監(jiān)護室做為參評國家重點學科的前提條件。這些文件分別被包括重癥醫(yī)學科在內的各個?？谱鳛?尚方寶劍'，用于證明重癥醫(yī)學?？苹騺唽？婆嘤栿w系存在的合理性。

如前所述，多種疾病發(fā)展到危重病階段均表現(xiàn)為多器官功能障礙，具有其共性。此時，如何權衡各種治療的優(yōu)劣，區(qū)分主要和次要矛盾，整體把握診療原則，理所當然是重癥醫(yī)學的特長。同時，作為重癥醫(yī)師，我們也應當承認，危重病階段是原發(fā)疾病自然病程的延續(xù)，其救治理應成為一些相關?？疲ㄈ缂痹\科、呼吸內科、麻醉科等）培訓的重要內容。

因此，對于相關?？贫?，應當認識到重癥醫(yī)學已經發(fā)展成為獨立的醫(yī)學?？?，其理論體系、專業(yè)知識與技能并非其他?？颇軌蚝w，需要經過系統(tǒng)的理論學習和臨床實踐方能掌握。從這個角度講，根據(jù)學科的自身特點和規(guī)律，開展重癥醫(yī)學專科培訓是無法回避的大勢所趨，這也正是國內多個重癥醫(yī)學學會近年來的重點工作之一。

另一方面，重癥醫(yī)師也需要理解，亞?？婆嘤柶鋵嵤侵匕Y醫(yī)學?？婆嘤柕挠幸嫜a充。因此，我們也要虛心向傳統(tǒng)專科學習，取長補短，在繼續(xù)重視器官功能支持治療的同時，特別加強對原發(fā)疾病的認識，進一步豐富重癥醫(yī)學的內涵。

縱觀歷史，臨床醫(yī)學各個學科的建立和發(fā)展，無一不是有賴于其自身的艱苦努力以及其他學科的大力協(xié)助，單純借助行政手段并不可取，也是不可持續(xù)的。在可以預見的將來，中國重癥醫(yī)學?？婆嘤柲Ｊ脚c亞?？婆嘤柲Ｊ讲⒋娴默F(xiàn)狀將不會發(fā)生根本改變。為了促進重癥醫(yī)學學科的發(fā)展，我們應當拋棄'零和游戲'的錯誤觀念，克服傳統(tǒng)學科領域的狹隘以及學科之間的成見。正如當年麻醉學?？茝耐饪茖W中獨立之后，外科學非但沒有因此衰敗，反而與麻醉學相互促進，共同提高，在改進患者診療的同時，才能實現(xiàn)兩個學科共同的跨越式發(fā)展。

當今重癥醫(yī)學?？频陌l(fā)展與此有相似之處。從全球范圍上看，曾經作為多個相關?？苼唽？频闹匕Y醫(yī)學，如今具備了成為臨床?？频臈l件；然而，這種脫離并非一定要建立在此消彼長的前提下，應當結合自己單位的實際情況，具體分析各個學科的優(yōu)勢及劣勢，在行政部門的協(xié)調下促成彼此合作共贏的局面。從國內醫(yī)院的實際情況來看，實現(xiàn)這種局面是大有可能的。