劉渡舟教授醫(yī)案精選 ---- 水腫案.qi轉(zhuǎn)載

劉渡舟教授醫(yī)案精選 ---- 水腫案 (2012-09-19 21:45:45)轉(zhuǎn)載▼

 

標簽： 雜談

分類： 名家零金繩墨

麻黃加術(shù)湯證

——水腫案

高X X，女，37歲?；几∧[八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫，多方求治無效?；颊呷砀∧[，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸脘痞滿，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。

麻黃9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 蒼術(shù)10克 三劑

每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術(shù)甘湯善后。

【解說】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來治療

“濕家，身煩疼

”的一張方劑，具有發(fā)散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬于《金匱要略》中

“水氣病

”的范疇。在《水氣病篇》中，張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法，為什么在此卻用本方治療？患者全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時提出qi：

“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈

”。麻黃湯為發(fā)汗之劑，所以用來發(fā)汗以消腫。此其一；本案除了浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗，舌苔白滑等寒濕在表的癥狀，符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽這一病機，此其二；服用麻黃加術(shù)湯后，不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復(fù)肺的治水功能，使其通調(diào)水道，下輸膀胱，驅(qū)濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。

大青龍湯證

——溢飲案

某女，32歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時頗覺費力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的

“溢飲

”證。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。

麻黃10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大棗10枚 炙甘草6克

服藥一劑，得汗出而解。

【解說】

“溢飲

”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《傷寒論》中也有關(guān)于用大青龍湯治療

“溢飲

”證的論述。原文第39條說：

“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之

”。這一條注家見解不一，有的注家認為，從所描述的證狀特點來看，這也屬于溢飲的范疇。但《金匱要略》偏重于內(nèi)因，指出溢飲病是由于

“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出

”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機不行，津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽郁，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。

越婢加術(shù)湯證

——溢飲案

呂xx，男，46歲。病四肢腫脹，肌肉酸疼已十多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，面色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢無汗。舌質(zhì)紅苔膩，脈浮大。按溢飲證治療。

麻黃12克 生姜9克生石膏30克蒼術(shù)12克大棗7枚炙甘草6克二劑

服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈。

【解說】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開則郁陽得發(fā)；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運化水濕。因此，用越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點。

〖自析〗三案粗看之下，并無差別，但明明是用三張方治好的，而非一張方，其中定有奧妙。仔細看看，似乎有些明白：

麻黃加術(shù)湯案有

“無汗

”、

“苔白滑

”、

“脈浮緊

”之述，結(jié)合它文，明有表寒夾濕，故以麻黃發(fā)散表寒，蒼術(shù)化濕，則其腫自愈；越婢加術(shù)湯案如其解說中所言

“身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點

”，身多汗而四肢無汗，明與全身無汗不同；

而大青龍湯案與越婢加術(shù)湯案亦是同中有異，同者，前者

“脈來浮弦

”，浮者主表，弦者主飲，

“舌質(zhì)紅絳

”，主內(nèi)熱；后者

“脈浮大

”，主表，

“舌質(zhì)紅

”主內(nèi)熱，

“苔膩

”主濕主飲，二者均有外有飲邪而夾內(nèi)熱，故以麻黃、蒼術(shù)配石膏以解表祛飲，兼清內(nèi)熱；異者，前者

“形體盛壯

”，且

“苔白

”主寒，是表寒閉郁實甚，后者

“身有汗

”，則表寒閉郁為弱，故桂枝、杏仁用與不用之間，自有取舍qi。

附子瀉心湯證

——上熱下寒案

宋xx，男，48歲?；佳陨虾钩龆臒韵聼o汗而發(fā)涼。伴遺精，陰部發(fā)冷，***回縮，大便稀溏，每日一次。舌質(zhì)暗紅，脈沉滑。此屬陰陽不和，上下水火不相交濟，治宜清上溫下，交通心腎陰陽水火。

制附子10克(水煎煮)大黃 黃連 黃芩各6克(沸水泡漬)

上藥和汁兌服，二劑

服藥后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉(zhuǎn)溫，汗出心煩止，夢遺陰縮消，只有陰部仍然有涼冷的感覺。舌邊尖紅，脈沉。這是屬于火熱邪氣已清，但陽氣尚未遍達周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈。

【解說】本案臨床表現(xiàn)寒熱錯雜，熱為真熱，寒亦是真寒，臨床上辨證治療均比較困難。一般來說，上焦郁熱極容易導(dǎo)致下寒，這是因為人體內(nèi)的陰陽是處在一個相對平衡的狀態(tài)，如果在上的陽氣被郁而不能下達，則必然導(dǎo)致下焦的陽氣不足而生內(nèi)寒。所以，用附子瀉心湯，專煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱，這樣一來，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽調(diào)和，水火交濟，則諸證自愈。

附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來治療

“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者

”，其病機特點是火熱邪氣內(nèi)盛而人體真陽又虛。從表面看來，這是一種不相協(xié)調(diào)的矛盾對立，陽盛則熱，陽虛則寒，為什么陽虛能與熱邪同存于一體之中？如果從上下水火陰陽既濟系統(tǒng)來看，中焦氣機不能斡旋于上下，固然能產(chǎn)生上熱下寒的格局。但是，如果從陽氣與邪火的關(guān)系上來理解附子瀉心湯證，似乎更能觸及病變的本質(zhì)?！端貑?/span>·陰陽應(yīng)象大論》說：

“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣

”。這段話為我們理解邪氣與陽氣的關(guān)系提供了理垡讕蕁！吧倩稹?即生命活動之火)是周身陽氣產(chǎn)生的根源，是維持人體正常生理活動的基本保證，所以說

“少火生氣

”。而

“壯火

”(即“邪火

”)則是“少火

”的克星，它不但能

“食氣

”，而且能

“散氣

”。在邪火內(nèi)盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的

“少火

”，就能逐漸導(dǎo)致陽氣虛衰。陽愈衰則火愈盛，火愈盛則陽愈衰，形成了一個不良的循環(huán)體，而在這個循環(huán)體中，邪火旺盛是最為關(guān)鍵的因素。所以，如果要打破這個循環(huán)體，恢復(fù)人體的陽氣，單用扶陽的方法顯然是達不到目的的，只有在消除邪火的同時，采用溫補陽氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。也就是說，只有在

“壯火之氣衰

”的前提下，才能使

“少火之氣壯

”，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補真陽的治療主導(dǎo)思想。用這種觀點來認識附子瀉心湯證的病機形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對于在臨床上更好地把握本方的運用無疑是有益的。

黃連阿膠湯證

——腰腿寒冷案

李X X，男，43歲。1978年10月，在無明顯誘因的情況下，自覺兩下肢發(fā)冷，并逐漸向上發(fā)展至腰部，向下至足心，寒冷之狀，如赤腳立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有時如蟲行皮中狀。以后寒冷又進一步發(fā)展至于兩脅之間，伴有陽萎不舉，小便淋瀝。一年半來，曾在北京各大醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)多方治療均無效。視其雙目有神，面色紅潤，舌質(zhì)絳，脈弱略數(shù)。初按肝膽氣郁，陽氣不達之陽郁厥證論治，投四逆散加黃柏，知母無效。再診時，詢知有心煩寐少，多夢，身半以上汗出。此當(dāng)屬黃連阿膠湯證，但下肢為何寒冷？因而想到《傷寒論》中曾說：

“太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風(fēng)……

”。以及

“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痹

”。由此可見，凡火熱盛于上者，必痹于下，而形成上下陰陽格拒之勢。本證火氣獨在上，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽氣不下達，故腰腿以下厥冷。

黃連9克 黃芩3克 阿膠9克 白芍6克 雞子黃2枚

服藥三劑后，下肢寒冷麻木等明顯減緩，心煩汗出等證也大有好轉(zhuǎn)。上方加丹皮6克，并同時服用知柏地黃丸而愈。

【解說】本案辨證分析較為詳細，在此無需多語。但是，細心的讀者會注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似，為什么彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實，二案證候表現(xiàn)皆為上熱下寒，上下水火失交之象。但是附子瀉心湯證的形成是以真陽不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提，由于心火獨盛于上而陽氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法治療。雖然此二者均出現(xiàn)上熱下寒的證候表現(xiàn)，但通過四診合參，就不難發(fā)現(xiàn)二者的不同之處。附子瀉心湯證由于以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。

〖自析〗兩案均有上熱

——身半以上出汗而心煩，下寒

——腰腿以下無汗而冷，何得一為附子瀉心湯證，而另一反為黃連阿膠湯證呢？然劉老治驗鑿鑿，不能不信。推求師意，其病機分析亦已詳盡矣。其實在黃連阿膠湯證案后的解說中玄機已透：附子瀉心湯證由于以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。再仔細閱讀原案，則有：

附子瀉心湯證案中

“遺精，陰部發(fā)冷，***回縮，大便稀溏

”應(yīng)為腎陽不足之明證，脈沉滑者，當(dāng)為郁熱；而黃連阿膠湯證案中

“舌絳、脈數(shù)

”則已露陰虛之兆。

至于下寒，附子瀉心湯證案為上有邪火食氣，致真陽虧虛之虛寒；而黃連阿膠湯證案則為火熱盛于上，致陽氣不能下達所致之寒；而上熱則同，后者又有陰傷之情，故二者同有連、芩之屬以清上熱，前者尚以附子溫陽散寒，俾陽回邪退，則下寒自愈；后者則用膠、芍、雞子黃之類以益陰分，待陰復(fù)邪清則陽氣自達，其寒不治而治?？芍^大妙!