國(guó)內(nèi)同行們對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞再通目前有點(diǎn)暗流涌動(dòng)，到了誰(shuí)不曬幾個(gè)慢性再通的病例就已經(jīng)out了！成功者興高采烈，奔走相告，失敗者后悔莫及，捶胸頓足。究竟通還是不通，我想談?wù)勛约旱囊恍w會(huì)：

顱內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞再通受以下幾個(gè)方面的影響：

1. 頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈；

2. 冠脈CTO病變；

3. 急性再通的火爆開展；

4. 技術(shù)和材料進(jìn)步；

5. 受成功者的刺激，感覺(jué)你行我為什么不行？

記得15年前李慎茂教授在遇到鎖骨下動(dòng)脈閉塞的患者時(shí)非常謹(jǐn)慎，告誡我們不要輕易做，很多人不以為然，包括我自己。這個(gè)手術(shù)so easy！我的眼前馬上呈現(xiàn)出在內(nèi)蒙古的一家醫(yī)院成功完成一例鎖骨下動(dòng)脈閉塞再通手術(shù)時(shí)候，該院介入科主任非常吃驚，告訴在座的各位：這個(gè)手術(shù)只有北京某大醫(yī)院的一位血管外科醫(yī)生能夠做，繆主任太牛了！從此后我把鎖骨下閉塞再通玩出了許多花樣，我能夠大致判斷出哪些病變經(jīng)股動(dòng)脈從弓上殘端順行再通，哪些病變從橈動(dòng)脈穿刺逆行再通，哪些病變需要從兩邊同時(shí)再通（參見(jiàn)2013年出版《缺血性腦血管病介入治療技術(shù)與臨床應(yīng)用》，更加讓我自豪的是“太空對(duì)接”技術(shù)，把導(dǎo)絲經(jīng)橈動(dòng)脈穿過(guò)病變，在主動(dòng)脈弓和腹主動(dòng)脈內(nèi)將導(dǎo)絲對(duì)接進(jìn)入的8F的導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)（經(jīng)股動(dòng)脈插入），然后從將導(dǎo)絲從導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)拉出來(lái)，再順行完成整個(gè)手術(shù)。

《缺血性腦血管病介入治療技術(shù)與臨床應(yīng)用》

（2013年出版）

但是也是在10年前在外地做一例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞時(shí)，病人出現(xiàn)明顯劇烈胸疼，呼吸困難時(shí)，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，幸運(yùn)的是患者沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重后果。我意識(shí)到這個(gè)手術(shù)不是那樣so easy！我才真切意識(shí)到李慎茂教授的忠告是有道理的！也是在15年前在局麻下我完成了第一個(gè)錐動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞的患者（圖1~4），臺(tái)下觀者無(wú)不目瞪口呆。

圖1

圖2

圖3

圖4

以后嘗試過(guò)多個(gè)部位再通（基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸動(dòng)脈末端），當(dāng)有50多例經(jīng)驗(yàn)后感覺(jué)顱內(nèi)動(dòng)脈CTO病變so easy，但是！當(dāng)我嘗試一例同樣的病例，導(dǎo)絲通過(guò)病變困難時(shí)，用微導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)閉塞病變處有太多穿支動(dòng)脈時(shí)我適時(shí)終止手術(shù)（圖5~6）。

圖5

圖6

這是另外一個(gè)同樣部位的再通手術(shù)，術(shù)后即刻出現(xiàn)梗死，然后出血的患者，讓人難以忘記（圖7~9）。

圖7

圖8

圖9

淺談一下個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

》臨床表現(xiàn)：

1. 與顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞相關(guān)的波動(dòng)性臨床癥狀；

2. 內(nèi)科強(qiáng)化藥物治療效果不佳；

3. MRS小于2分；

4. 估計(jì)閉塞時(shí)間最好在一個(gè)月內(nèi)。

》影像特點(diǎn)：

1. 前循環(huán)（頸動(dòng)脈末端，M1段），后循環(huán)基底動(dòng)脈在1 mm左右；后循環(huán)錐動(dòng)脈顱內(nèi)段在15 mm；

2. 閉塞血管管徑預(yù)估在2 mm以上；

3. DSA、CTA或高分辨核磁共振顯示閉塞遠(yuǎn)端血管存在，而且直徑預(yù)估在2 mm以上。

》醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)：

1. 腦血管解剖及腦血管側(cè)支循環(huán)基本素質(zhì)；

2. 熟練微導(dǎo)管操作技術(shù)；

3. 熟練顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成型技術(shù)（球囊擴(kuò)張或支架置入）；

4. 出血性疾病介入治療基本技術(shù)。

鑒于目前的暗流涌動(dòng)，我覺(jué)得從事神經(jīng)介入的醫(yī)生應(yīng)該分為幾個(gè)層次。

第一個(gè)層次：嬰兒階段，學(xué)習(xí)走路，能夠磕磕絆絆站起來(lái)走幾步就已經(jīng)樂(lè)的咯咯笑，博得全家老小的滿堂喝彩。盡管有摔跤，但一般不會(huì)出大問(wèn)題，因?yàn)橛写笕吮O(jiān)管。

第二個(gè)層次：青少年階段，叛逆期，會(huì)走路了就想跑，會(huì)跑了就想飛，這個(gè)階段大部分人離開大人的監(jiān)管，常常對(duì)監(jiān)管不屑一顧，好不容易脫離大人的看護(hù)，不瀟灑的飛幾次，不摔的鼻青臉腫不回頭！

第三個(gè)層次：成人階段，不再有飛的夢(mèng)想，見(jiàn)證了因?yàn)轸斆эw躍而導(dǎo)致太多的事故，他們淡定了。會(huì)腳踏實(shí)地，跑步也會(huì)更加講究，更加有經(jīng)驗(yàn)，但是跑的好不一定就能成為世界冠軍，只有少數(shù)人才會(huì)成為奧運(yùn)冠軍，他們有汗水，有天賦，有機(jī)遇，有技巧！而冠軍只有少數(shù)。

醫(yī)生必須懷有仁慈之心，在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄慢性閉塞病變開通之前有必要注意幾個(gè)問(wèn)題：

1. 避免為了滿足技術(shù)的快感而過(guò)度治療；

2. 明白我們治療的病例其實(shí)很有限；

3. 技術(shù)不是萬(wàn)能的；

4. 多學(xué)科會(huì)診和協(xié)商，很多可以也可能選擇顱內(nèi)外搭橋手術(shù)更加安全；

5. 很多患者側(cè)支循環(huán)很好內(nèi)科保守治療即可。