來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

嘔吐在新生科是常見的癥狀之一，是多種新生兒疾病的臨床表現(xiàn)，甚至經(jīng)常是數(shù)種新生兒外科急腹癥的外在表現(xiàn)，如不能及時診治，就會錯過最佳的治療時間，甚至危及患兒生命。

新生兒嘔吐是新生兒科醫(yī)生臨床較為棘手的問題之一。那么，新生兒為何容易出現(xiàn)嘔吐呢？新生兒嘔吐常見的兒內(nèi)科疾病有哪些？

對于我們小兒內(nèi)科醫(yī)生來說，最嚴(yán)重的是問題莫過于把急需外科干預(yù)的外科急腹癥當(dāng)成內(nèi)科疾病來干預(yù)。那么，如何從病史、臨床表現(xiàn)及輔查中快速識別出以“嘔吐”為外在表現(xiàn)的外科急腹癥呢？做為新生兒科的醫(yī)生，如何快速識別以新生兒嘔吐為外在表現(xiàn)的外科急腹癥的危重癥狀是挽救急腹癥患兒生命的關(guān)鍵。

一、新生兒為何容易嘔吐呢？

眾所周知，新生兒消化道具有獨特的特點，其結(jié)構(gòu)和功能的特殊性是新生兒嘔吐重要的生理和病理基礎(chǔ)。

首先，新生兒食管較松馳，胃容量小，呈水平位，幽門括約肌發(fā)育較好而賁門括約肌發(fā)育差，腸道蠕動的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能較差，腹腔壓力較高等，均為新生兒容易出現(xiàn)嘔吐的解剖生理原因。

其次，胚胎時期各臟器分化和發(fā)育的異常，尤其是前、中、后腸的異常，容易造成消化道的畸形，使攝入的食物或消化道分泌物不能順利通過腸道，逆行從口腔排出，形成嘔吐。

再次，胎兒出生時的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后內(nèi)外環(huán)境的急劇變化，也容易誘發(fā)新生兒嘔吐。

最后，新生兒嘔吐中樞發(fā)育不完善，容易受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激引起嘔吐。歸納起來主要包括：

• 食管蠕動功能不成熟，食道下端括約肌松弛；

• 水平胃，相對于食管下端松弛的括約肌而言，幽門括約肌相對發(fā)達(dá)；

• 胃容量小，胃壁肌肉發(fā)育不成熟，排空時間延遲；

• 少數(shù)新生兒可合并消化道畸形；

• 消化道自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機制不成熟，如受到羊水、血液及出生后環(huán)境變化刺激，容易誘發(fā)嘔吐；

• 消化道對激素及酶的反應(yīng)遲鈍，但對電解質(zhì)紊亂、炎癥或代謝異常等刺激敏感；

新生兒的胃有多大呢？

出生第一天：櫻桃大小，胃容量約5-7 ml；

第二天：核桃大小，胃容量約為22-27 ml；

一星期大：杏子大小，胃容量約45-60 ml；

一個月大：大雞蛋大小，胃容量約80-150 ml；

二、嘔吐也要辨真假

嘔吐是指胃內(nèi)容物和一部分小腸內(nèi)容物在消化道內(nèi)逆行而上，自口腔排出的反射性動作，是消化道機能障礙的一種表現(xiàn)。如以下兩種情況不能屬于真正意義上的嘔吐：

（1）溢乳

大部分孩子在新生兒期都或多或少地出現(xiàn)過溢乳，溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。溢乳在出后不久即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為喂奶后即有1～2口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改變體位也容易引起溢乳。溢出的成分主要為白色奶水，如果奶水在胃內(nèi)停留時間較長，可以含有乳凝塊。溢乳不影響新生兒的生長發(fā)育，隨著年齡的增長逐漸減少，生后6個月左右消失。一般認(rèn)為，溢乳的原因是新生兒食管的彈力組織及肌肉組織發(fā)育不全所致，無需給予特殊處理。

（2）吞咽動作不協(xié)調(diào)

也不屬于真正的嘔吐，主要見于早產(chǎn)兒，或見于有顱腦和顱神經(jīng)病變的患兒，是咽部神經(jīng)肌肉功能障礙，吞咽動作不協(xié)調(diào)所致，表現(xiàn)為經(jīng)常有分泌物在咽部潴留，吞咽時部分乳汁進(jìn)入食管，部分從鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生兒肺炎。早產(chǎn)兒數(shù)周或數(shù)月后功能逐漸成熟，可以自行恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起者的預(yù)后，取決于神經(jīng)系統(tǒng)本身的恢復(fù)。

三、新生兒嘔吐常見病因有哪些呢？

新生兒嘔吐的病因繁多，常見的包括喂養(yǎng)不當(dāng)、咽下綜合征、胃食管返流、胃內(nèi)出血、藥物刺激、感染、新生兒肝炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、幽門肥厚或幽門痙攣、胎糞性便秘或新生兒便秘、顱內(nèi)壓增高或遺傳代謝病等等。丁桂芝等總結(jié)9年1010例新生兒嘔吐原因發(fā)現(xiàn)內(nèi)科性嘔吐占66.26%，外科性嘔吐占33.73%。內(nèi)科性嘔吐中最常見為新生兒腹瀉18.61%，其次為咽下綜合征16.14%、顱內(nèi)出血7.25%、敗血癥6.63%、吸肺6.44%、化腦5.74%；外科性嘔吐中最常見為幽門肥大13.86%、其次為先天性巨結(jié)腸6.44%、腸閉鎖3.66%、肛門閉鎖3.66%、食道閉鎖1.88%、腸旋轉(zhuǎn)不良1.88% 。

四、從嘔吐出現(xiàn)的時間尋端倪

（1）早期新生兒嘔吐

如出生后不久即出現(xiàn)嘔吐，特別是出生前3天的嘔吐，咽下綜合征最常見的病因，其次為顱內(nèi)出血、吸肺、腸閉鎖、巨結(jié)腸、肛門閉鎖、食道閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良。如生后第一次喂奶后即出現(xiàn)嘔吐奶汁則應(yīng)該注意有無食管閉鎖，如果嘔吐奶汁中含有較多泡沫且喂奶嗆咳，則應(yīng)高度懷疑有無食管氣管瘺?？偟膩碚f，生后幾天內(nèi)便出現(xiàn)嘔吐多為先天性消化系統(tǒng)畸形和顱腦損傷。

（2）晚期新生兒嘔吐

如果出生之初患兒吮奶佳，大便正常，經(jīng)過一兩個星期喂養(yǎng)后才出現(xiàn)的嘔吐，新生兒腹瀉最常見，其次為幽門肥厚、化腦及敗血癥。也就是說，晚期新生兒嘔吐以喂養(yǎng)不當(dāng)和感染性疾病相關(guān)。但值得一提的是，有個例子是例外，即幽門肥厚性狹窄，盡管幽門肥厚屬于先天性消化系統(tǒng)畸形，但相比其他消化道畸形患兒來說嘔吐出現(xiàn)的時間比較晚。幽門肥厚的嘔吐有明顯的特點，即吃奶好，吃奶后不久立即嘔吐，有時表現(xiàn)為噴射性，吐奶后仍有較強的食欲，如果高達(dá)懷疑幽門肥厚引起的嘔吐則建議首選腹部B超檢查就能確診。

（3）嘔吐與進(jìn)食的時間關(guān)系

此外，消化道的病變部位越高，嘔吐距離進(jìn)食后發(fā)生的時間越短。食管和賁門疾病，通常于進(jìn)食過程中或進(jìn)食后立即發(fā)生。消化道外疾病所致的嘔吐與進(jìn)食無明顯關(guān)系。

后記：對于我們小兒內(nèi)科醫(yī)生來說，最嚴(yán)重的是錯誤莫過于把急需外科干預(yù)的外科急腹癥當(dāng)成內(nèi)科疾病來干預(yù)。那么，如何從病史、臨床表現(xiàn)及輔查中快速識別出以“嘔吐”為外在表現(xiàn)的外科急腹癥呢？請看明天的《一張圖搞定新生兒嘔吐的外科急腹癥》

References

[1]丁桂芝, 李建民, 姜淑琴, 李敏. 新生兒嘔吐1010例臨床分析. 小兒急救醫(yī)學(xué). 2004. (04).

[2]萬彩紅, 劉小權(quán). 新生兒嘔吐原因觀察及其防范研究. 當(dāng)代醫(yī)學(xué). 2011. (08).

[3]肖義峰. 淺談新生兒嘔吐的常見原因及處理原則. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2012. 14(5).

[4]馬秋芹. 探討新生兒嘔吐的原因及治療措施. 中國傷殘醫(yī)學(xué). 2015. (1).

[5]王松楠, 譚士勇, 周宏偉, 郁慶祥, 朱志剛. 淺談新生兒嘔吐鑒別. 中國婦幼保健. 2005. 20(6).