作者：小可真

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

眾所周知，抗栓藥物是治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的主要手段，能夠顯著降低心血管病事件的發(fā)生，但出血并發(fā)癥往往難以避免，尤其以消化道出血最重要和最常見(jiàn)，抗栓治療與消化道損傷到底該如何權(quán)衡？本文總結(jié)最新《抗栓治療消化道損傷防治中國(guó)專(zhuān)家建議》供大家共同學(xué)習(xí)。

一、抗血小板藥物與消化道出血

2016 ACC/AHA冠心病雙聯(lián)抗血小板藥物療程指南更新推薦急性冠脈綜合征（ACS）患者如無(wú)禁忌證、缺血中-高風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高）都應(yīng)首選新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，90 mg/d，2 次/d），并且強(qiáng)調(diào)仔細(xì)評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)后雙聯(lián)抗血小板療程至少＞12個(gè)月。

研究發(fā)現(xiàn)，與氯吡格雷比較，新型P2Y12受體拮抗劑療效更優(yōu)，但替格瑞洛總出血和胃腸道出血發(fā)生率均升高32%。

建議：無(wú)論是新型P2Y12受體拮抗劑還是延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）均優(yōu)于傳統(tǒng)治療。但總體出血和胃腸道出血發(fā)生率較高，應(yīng)該基于出血風(fēng)險(xiǎn)合理選擇，并重視防范。

二、口服抗凝藥與消化道出血

目前口服抗凝劑主要分為維生素K拮抗劑（如華法林）、Ⅱa因子抑制劑（如達(dá)比加群）和Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班），后兩者為新型口服抗凝劑。雖然后兩者較前者具有無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能、總體出血發(fā)生率明顯下降等特點(diǎn)，但消化道出血發(fā)生率升高或未降低。

建議：長(zhǎng)期用藥患者應(yīng)該重視防范消化道出血。

新型口服抗凝劑部分經(jīng)腎臟排出，建議：中度以下腎功能不全患者應(yīng)減量以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)比加群110 mg，2 次/d或利伐沙班15 mg，1 次/d。

而對(duì)于同時(shí)需要長(zhǎng)期抗血小板和抗凝治療患者（冠心病伴心房顫動(dòng)），這兩種治療將大大增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議：慎重選擇抗血小板和抗凝治療藥物及強(qiáng)度，盡量縮短聯(lián)合治療時(shí)間，并預(yù)防性予抑酸藥物，保護(hù)胃腸道。

三、消化道出血導(dǎo)致冠心病患者病死率增加

出血是冠心病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能機(jī)制：低血壓、交感激活、心率增快、心律失常、因出血停用抗栓藥物、輸血相關(guān)炎癥激活和血栓形成傾向等。研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格輸血策略（血紅蛋白＜7 g/L）或?qū)捤奢斞呗裕ㄑt蛋白<9g/L），結(jié)果6周患者的存活率在嚴(yán)格輸血策略較高。

建議：出血后輸血應(yīng)該采取謹(jǐn)慎的策略。

四、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一

研究發(fā)現(xiàn)，PPI是心肌梗死的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與是否使用氯吡格雷及高齡無(wú)關(guān)，可能機(jī)制：PPI通過(guò)一系列生化反應(yīng)間接導(dǎo)致一氧化氮產(chǎn)生減少，血管舒張功能下降。PPI影響血流動(dòng)力學(xué)或減少某些營(yíng)養(yǎng)成分吸收。

建議：對(duì)有心血管高危因素的人群，選擇PPI時(shí)要慎重。

五、PPI與氯吡格雷之間的相互作用

PPI聯(lián)合氯吡格雷是否會(huì)影響抗血小板作用仍存在爭(zhēng)論。但PPI聯(lián)合氯吡格雷可以明顯降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。建議：現(xiàn)有的臨床研究尚不能證實(shí)聯(lián)合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)方面獲益。

六、服用氯吡格雷患者聯(lián)合使用PPI的選擇及療程

氯吡格雷需經(jīng)CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物才能抑制血小板，奧美拉唑是CYP2C19的強(qiáng)效抑制劑，兩者聯(lián)用可降低氯吡格雷抗血小板作用。如患者攜帶CYP2C19*2基因，其表型藥酶無(wú)活性，不能參與氯吡格雷代謝，因此后者抗血小板作用明顯減弱。

建議：服用氯吡格雷的患者需要聯(lián)用PPI時(shí)，應(yīng)盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑，選擇沒(méi)有爭(zhēng)議的PPI。

長(zhǎng)期使用PPI有高胃泌素血癥、維生素B12吸收障礙等不良反應(yīng)，但治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用最小有效劑量，建議：根據(jù)患者具體情況決定PPI聯(lián)用時(shí)間，高?；颊呖稍诳寡“逯委熐?個(gè)月聯(lián)用PPI，6個(gè)月后改為H2受體拮抗劑（H2RA）或間斷服用PPI。

七、長(zhǎng)期抗栓治療的患者如何行內(nèi)鏡檢查及進(jìn)行有創(chuàng)操作

這類(lèi)患者行內(nèi)鏡下活檢或治療時(shí)，首先應(yīng)明確適應(yīng)證，其次應(yīng)評(píng)價(jià)患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)鏡操作出血風(fēng)險(xiǎn)。心血管病低危而出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者應(yīng)至少停用抗血小板藥5 d；心血管病高危(如藥物洗脫支架植入后1年內(nèi))且出血風(fēng)險(xiǎn)也較高患者，可行內(nèi)鏡檢查，但盡量避免取活檢或內(nèi)鏡治療；心血管病高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者可不停用抗血小板藥物。

對(duì)必須行內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)在充分止血后確認(rèn)沒(méi)有出血時(shí)再結(jié)束內(nèi)鏡檢查，并密切監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)再出血。同時(shí)注意在內(nèi)鏡檢查或治療前準(zhǔn)備好血小板，必要時(shí)術(shù)中輸注血小板。早期內(nèi)鏡檢查除非有危及生命的出血，在內(nèi)鏡止血后應(yīng)立即恢復(fù)抗血小板治療。建議：長(zhǎng)期使用抗栓藥物的患者應(yīng)充分評(píng)估心血管病及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，進(jìn)行內(nèi)鏡下檢查或治療。

八、消化道出血后重啟抗栓治療的時(shí)機(jī)

發(fā)生消化道出血后，經(jīng)過(guò)積極治療患者情況穩(wěn)定后，所有患者應(yīng)該考慮盡早恢復(fù)抗栓治療。長(zhǎng)期中斷抗栓治療將明顯增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

建議：抗栓治療患者消化道出血穩(wěn)定后，應(yīng)該盡快恢復(fù)抗栓治療，治療時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化處理，充分治療下1周可能是合理的選擇。