全面詳解EDTA依賴假性血小板減少癥產(chǎn)生與預(yù)防

angelzhang69 2016-10-19

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尹志輝河北省邢臺市第三醫(yī)院

EDTA是一種可按1:1進行螯合鈣離子和其他多價金屬離子的多聚酸，該化合物的鈉鹽和鉀鹽被廣泛應(yīng)用于檢驗科標本處理過程中，常見的有Na₂EDTA，K₂EDTA 和 K₃EDTA。國際血液學(xué)標準化委員會（ICSH）也提倡使用的K2EDTA抗凝血樣進行血液學(xué)分析，該建議已被大多數(shù)歐洲國家和日本所接受，但K₃EDTA仍然在英國和美國廣泛使用。使用K₂EDTA較K₃EDTA的一個附加優(yōu)點是噴霧干燥形式的實用性，還降低了因稀釋和血細胞滲透壓變化的影響。

EDTA作為抗凝劑廣泛應(yīng)用于實驗室檢測中，EDTA依賴假性血小板減少癥（EDTA-PTCP）是罕見現(xiàn)象（一般人群發(fā)生率大約0.1%）。這種現(xiàn)象的發(fā)生多因體內(nèi)存在最適反應(yīng)溫度為0-4℃的抗血小板抗體，在EDTA存在時，該抗體通過識別血小板粘附受體gpⅡb-Ⅲa并觸發(fā)絡(luò)氨酸激酶途徑，活化血小板，在體外表現(xiàn)為表現(xiàn)為血小板聚集,最終導(dǎo)致血小板計數(shù)的假性減低。及時準確地鑒別這種假象是非常重要的，因為其很容易與其他威脅生命的真性血小板減少相混淆。

在1973年，Shreiner和Bell發(fā)表論文第一次描述了一種新型的血小板凝集素，通過觀察6例患者（3例合并動脈粥樣硬化心血管疾病，2例合并肝臟疾病和1例急性自身免疫性血小板減少性紫癜）發(fā)現(xiàn)了該異?，F(xiàn)象。這種聚集現(xiàn)象可發(fā)生在37℃和室溫，同時伴隨EDTA存在。標本內(nèi)大部分血小板在接觸到EDTA后30min內(nèi)聚集完成，在隨后的2h內(nèi)聚集血小板數(shù)量逐漸增加，凝集活性與γ-球蛋白含量相關(guān)。部患者該類血小板聚集可被抗-IgG和抗Ig-M抗血清所抑制。該現(xiàn)象與年齡和性別無關(guān)，也很少與各種疾病有相關(guān)，比如燒傷，創(chuàng)傷，敗血癥，感染人類免疫缺陷病毒（HIV），風(fēng)疹，巨細胞病毒，自身免疫性疾病，惡性腫瘤，心臟手術(shù)，藥物及心腦血管相關(guān)血栓性疾病。有文獻報道，母體血清因子可經(jīng)胎盤傳給新生兒導(dǎo)致一過性血小板減少。一些患者存在典型的IgM抗體與檸檬酸鈉抗凝血37℃出現(xiàn)血小板聚集相關(guān)。通常來講，血涂片中血小板聚集體的大小和數(shù)量與血常規(guī)中血小板結(jié)果減低密切相關(guān)，但涂片內(nèi)可不存在血小板衛(wèi)星現(xiàn)象及巨大血小板。伴隨HIT或DIC時血小板變化是疾病影響所致，并不引起血小板激活或功能障礙。

準確及時的識別血小板減少是真性血小板減少還是EDTA-PTCP是十分重要的，不僅因為嚴重血小板減少可引起大出血風(fēng)險，假性血小板減少可導(dǎo)致臨床醫(yī)生作出一些不恰當(dāng)?shù)呐R床決策，比如血小板輸注，脾切除，取消或延遲外科有創(chuàng)操作，避免麻醉，造成需要使用抗血小板或抗凝藥物患者延期治療以及實施更深一步過度檢查，最后最重要的是因其患者情緒焦慮。

根據(jù)當(dāng)前的科學(xué)文獻的數(shù)據(jù)，為提高EDTA-PTCP的臨床檢出率應(yīng)履行：“五條基本原則”。

“五條基本原則”

1.PLT計數(shù)異常，特別是<100×10⁹/L；

2.發(fā)生在室溫下EDTA抗凝血樣的血小板減少者，將該標本至于37℃溫育后再檢測血小板降低程度較前者小或使用其他抗凝劑的血標本檢測結(jié)果降低程度較低；

3.EDTA抗凝血樣的血小板計數(shù)結(jié)果呈時間依賴性的降低；

4.通過血細胞分析儀或顯微鏡檢測的證據(jù)證明在EDTA抗凝血樣中存在血小板凝集或凝塊；5.沒有血小板減少的臨床體征和臨床表現(xiàn)。

對于如何預(yù)防這種假象發(fā)生，已經(jīng)提出幾種補救措施，比如：將標本在37℃下溫育，使用添加劑，或為預(yù)防血小板聚集設(shè)計的特殊抗凝劑配方。這些特殊添加劑包括緩沖的檸檬酸鹽，肝素，草酸銨，β-hydroxyethyltheophylline，氟化鈉，CPT(檸檬酸三鈉，5'-磷酸吡哆醛和Tris),抗血小板藥物如乙酰水楊酸（ASA），前列腺素 E1，三磷酸腺苷雙磷酸酶或用于識別纖維蛋白原和vW因子的結(jié)合位點的單克隆抗體，疊氮化鉀，丁胺卡那霉素，卡那霉素或其他氨基糖苷類。然而值得注意的是，盡管將標本在37℃下溫育同時添加枸櫞酸鈉，硼化鈉或肝素對預(yù)防EDTA-PTCP患者的血小板聚集絕大多數(shù)情況是有效的。這些補救措施對一些患者可能仍然無效（比例高達15%-20%）。

目前，血液學(xué)檢查在醫(yī)生制定臨床治療決策中起著十分重要的作用。然而，實驗室診斷并沒有像期待的那樣安全可靠。在整個測試過程中，發(fā)生錯誤的概率仍然是高的令人無法接受?？煽康淖C據(jù)表明大部分實驗室錯誤產(chǎn)生于分析前及分析后階段，尤其是標本采集和處理過程。EDTA-PTCP患者本身并沒有相關(guān)疾病，但是該現(xiàn)象可導(dǎo)致醫(yī)生錯誤診斷，尤其干擾嚴重血小板減少疾病的診斷如DIC或HIT。在一些血液分析儀上，表現(xiàn)為全血細胞計數(shù)時導(dǎo)致假性白細胞增多。Chae等的研究認為提高血液分析過程的有效性可降低由EDTA-PTCP引起結(jié)果錯誤風(fēng)險方面具有一定價值。對于大部分實驗室來說，最合適與最具操作性方法是使用采集末梢血加入適量稀釋液內(nèi)直接測定；另外采用枸櫞酸鈉，CPT,或CaCl₂/肝素混合物作為抗凝添加劑，將標本保持在37℃直到完成血小板計數(shù)可適用于絕大部分的EDTA-PTCP。

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