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余秋平全面講解《傷寒論》少陽(yáng)病(二)
2015-10-20
13:33
余秋平老師在憑脈辨證，中醫(yī)會(huì)診ICU危重病例一文中，用經(jīng)方搶救危重患者并取得很好的療效醫(yī)案給了我們很大震撼，他說(shuō)自己研究《傷寒論》近30年，每讀原文，都感覺(jué)仲景在對(duì)他講故事一般，娓娓道來(lái)，把人的生理病理?xiàng)l分縷析地說(shuō)給他看。本文是余老師一次講座的文字整理，是余老師把仲景講給他的故事講給我們聽(tīng)。
邪由少陽(yáng)入陽(yáng)明
如果兼有面色通紅，唇色鮮紅，前額發(fā)燙，出現(xiàn)這些情況，說(shuō)明已經(jīng)有陽(yáng)明里熱了，不僅是邪陷少陽(yáng)，邪氣已經(jīng)入了陽(yáng)明。這個(gè)時(shí)候你只要有一個(gè)依據(jù)就可以，不見(jiàn)得每個(gè)都具備。找到一個(gè)依據(jù)，你就要加石膏，石膏最少最少30克，石膏在用的時(shí)候要打成粉，才效果好。一整塊的用，煎不出效果。所以張仲景說(shuō)：絹包，就是用細(xì)布把它包起來(lái)。煎服法非常重要，因?yàn)樗幍昀镔u(mài)的，都是小塊兒或者大塊，如果你不打成粉末狀，就煎不出湯來(lái)，你用30克可能就相當(dāng)于10克的效果。生石膏打成粉之后啊，它的顏色有點(diǎn)偏綠，生石膏是枯白色，你看都可以看出來(lái)。這就是小柴胡加石膏湯。如果特別口渴，就是用小柴胡湯與白虎人參湯的合方，因?yàn)樾〔窈鷾镆呀?jīng)有了人參，所以就不存在加人參的問(wèn)題。
邪由太陽(yáng)入少陽(yáng)的特點(diǎn)
我們?cè)倏聪乱粭l：“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者”，太陽(yáng)病還沒(méi)有完全好，邪傳少陽(yáng)，有些什么特點(diǎn)呢?“脅下硬滿”，不僅是滿而且硬，硬了就不簡(jiǎn)單，硬了，多半有痰結(jié)在里面，“干嘔，不能食”，那肯定的是有胃虛，胃虛生痰加上膽熱，膽熱犯胃，上逆，它就可以，走到胸脅，也可以走到其他地方，走到肺引起咳嗽，那么它的脅下不僅硬而且滿，“干嘔”，他老想嘔，但沒(méi)有吐出東西來(lái)?！安荒苁场?，不想吃東西。以上三證都是少陽(yáng)證，往來(lái)寒熱就更是少陽(yáng)證。有四證，四證都齊全了。“脅下硬滿”，外感病的脅下硬滿，與內(nèi)傷病的病機(jī)不同。他是因?yàn)樾皞魃訇?yáng)引起的。干嘔也是。外感病出現(xiàn)不能食，還有濕溫病多半也是邪傳少陽(yáng)，如果出現(xiàn)往來(lái)寒熱那就是證據(jù)確鑿，“尚未吐下”，還沒(méi)有經(jīng)過(guò)誤治，誤治之后，就未必用這個(gè)方子。會(huì)用什么方子呢?柴胡桂姜湯，柴胡加龍骨牡蠣湯。這是吐下以后的情況，如果沒(méi)有吐下、沒(méi)有傷胃，沒(méi)有出現(xiàn)壞病，病機(jī)沒(méi)有搞得更復(fù)雜?！懊}沉緊者，與小柴胡湯”，這條就是第二次補(bǔ)充，少陽(yáng)證的主脈，是一個(gè)沉緊脈。
少陽(yáng)證的脈象特點(diǎn)
張仲景所說(shuō)的緊與弦是沒(méi)有分的。緊是比弦的緊張度更高一些，緊脈，是懸繩轉(zhuǎn)索，比弦的緊張度更高一些。你摸著脈的時(shí)候，不僅是手下硌手，而且有挺直的感覺(jué)，左右彈轉(zhuǎn)的感覺(jué)。你最初體會(huì)還以為是滑，弦滑數(shù)。有發(fā)燒的話可以數(shù)，沒(méi)有發(fā)燒的話，也不一定數(shù)。你摸脈的時(shí)候，一條線固定在那個(gè)地方，它會(huì)左右彈轉(zhuǎn)，會(huì)兩頭跳，左右會(huì)不固定得跳，這個(gè)緊張度比較高，很直很硬。緊張度更高一些，也就是說(shuō)郁得更重一些。都脅下硬滿了，肯定是郁得更重一些。所以這一條又進(jìn)一步補(bǔ)充了少陽(yáng)證的主證主脈。
少陽(yáng)證有幾個(gè)脈啊?弦細(xì)脈，沉緊脈，也就是沉弦脈，沉弦細(xì)脈，都是它的脈。外感病出現(xiàn)一個(gè)弦細(xì)脈，就是少陽(yáng)證。有一個(gè)病例，他當(dāng)時(shí)發(fā)燒，但沒(méi)有告訴我發(fā)燒，他當(dāng)時(shí)的左脈就是一個(gè)典型的沉弦細(xì)數(shù)脈。數(shù)就是說(shuō)明發(fā)燒，關(guān)脈是一個(gè)弦細(xì)脈，說(shuō)明邪入少陽(yáng)，有口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，這些癥狀有其一。后來(lái)問(wèn)了他一下就是一個(gè)少陽(yáng)證感冒。所以一個(gè)病，拿脈是非常重要的。張仲景沒(méi)有說(shuō)他左右拿脈，我的體會(huì)，他就在左脈，特別是關(guān)脈，它沉弦細(xì)。他也可以見(jiàn)浮弦細(xì)，如果是浮弦細(xì)，你就要問(wèn)他有沒(méi)有太陽(yáng)表證的情況。特別是寸關(guān)都是浮的時(shí)候，他不僅有少陽(yáng)證的情況，還有沒(méi)有太陽(yáng)證的表證啊，應(yīng)該問(wèn)一下。如果脈沉弦細(xì)，那要問(wèn)它是郁得很重，還是兼有陽(yáng)明、膽腑的里熱、腑實(shí)證?或者陽(yáng)明里實(shí)證?要問(wèn)一下是否兼有膽腑里熱的情況，要問(wèn)有沒(méi)有心下按著疼痛的情況。
總之，脈沉脈浮都要問(wèn)，脈浮有無(wú)兼表的情況;脈沉有無(wú)里實(shí)的情況，這些都要進(jìn)行鑒別。脈沉不一定兼有里實(shí)的情況，因?yàn)槟懡?jīng)郁證、肝經(jīng)郁證，郁得越重，他的脈就越沉，這是一個(gè)基本規(guī)律。第二種情況，兼有里實(shí)的情況，也會(huì)見(jiàn)有脈沉，沉實(shí)有力。第三種情況，這個(gè)人他的正氣比較不足，他很難鼓起來(lái)，他的脈也會(huì)見(jiàn)有沉的情況，他都脈偏沉偏軟一些，那么它的弦有力無(wú)力，大概與邪郁得重與不重、正氣虛不虛有關(guān)系。
同樣是少陽(yáng)證，有的人他的脈，弦得很典型;有的人，他的脈不典型，有些弦但很無(wú)力的樣子，他是虛帶弦象。張仲景也沒(méi)說(shuō)弦有力、弦無(wú)力這些問(wèn)題，他是與正氣的旺不旺有關(guān)系。正氣不旺，脈是帶點(diǎn)兒弦，但不是特別弦，如果正氣比較旺，他是弦而有力，他比較容易發(fā)熱。所以，見(jiàn)到弦脈細(xì)脈你就考慮，可能會(huì)有少陽(yáng)證。所以你要問(wèn)，很有力，說(shuō)明有化火的表現(xiàn)，不是很有力，說(shuō)明他有郁，或正氣不是很足的情況，在加藥的時(shí)候就要考慮。不要看這些小的細(xì)節(jié)，都是決定你今后用藥的重要細(xì)節(jié)。所以，只有把這些講的細(xì)致入微的時(shí)候，你才好用。如果講得太籠統(tǒng)了，在辨證的時(shí)候會(huì)沒(méi)有底。所以，當(dāng)你摸到一個(gè)脈的時(shí)候你要求他的原因。他的脈浮，你問(wèn)有無(wú)表證的情況;脈再浮大，那不僅是表證的問(wèn)題，左手脈浮大，還是肝腎虧虛，精血虧虛，陽(yáng)浮，虛勞的情況。每見(jiàn)一個(gè)脈，只要頭腦清醒，都要仔細(xì)追問(wèn)。大概都能追問(wèn)出來(lái)，
三陽(yáng)合病從少陽(yáng)治
下一條99條“傷寒四五日”，按照《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)的規(guī)律是一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)。傷寒四五日，如果順經(jīng)傳，大致已經(jīng)到了太陰少陰厥陰的程度了。但是我們說(shuō)的傳的快不快，是和正氣的旺不旺有關(guān)系。正氣旺祛邪于外，陽(yáng)氣里熱的情況，容易傳陽(yáng)明;氣血虧虛容易傳少陽(yáng)。氣血虧虛的人，他受寒之后，大致四五日、五六日的時(shí)候，他邪在少陽(yáng)。他這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)身熱，他不叫往來(lái)寒熱，也就是發(fā)燒、身上發(fā)燙的情況;惡風(fēng)他不叫惡寒，他有點(diǎn)怕風(fēng)。頸項(xiàng)僵，頸部和項(xiàng)部都有發(fā)僵的感覺(jué)。那是太陽(yáng)經(jīng)受邪。脅下滿，是什么問(wèn)題啊?是邪傳少陽(yáng)的問(wèn)題。手足溫而渴，如果邪在少陽(yáng)，郁得不是太重，可以手足溫，如果郁得比較重，也可以手足涼。手足是溫的，他不是燙。如果手足都燙，那毫無(wú)疑問(wèn)，他已經(jīng)傳陽(yáng)明了。手足自溫而渴者，小柴胡湯主之。這是一個(gè)典型的三陽(yáng)合病的病人。三陽(yáng)合病，他大概有幾個(gè)問(wèn)題在里面?一個(gè)問(wèn)題就是有口渴的問(wèn)題，口渴是熱郁傷津液，他有沒(méi)有兼有陽(yáng)明的問(wèn)題，這是需要我們?nèi)ミM(jìn)行辨別的地方。這個(gè)三陽(yáng)合病以少陽(yáng)為主。因?yàn)樯訇?yáng)主樞機(jī)，柴胡能透邪、能發(fā)汗，所以輕微的太陽(yáng)表證，這個(gè)方子就能管用。
三陽(yáng)合病的加減
如果明顯的太陽(yáng)表證，這個(gè)方子是不行的。要小柴胡湯加葛根，加麻黃、加石膏才管得住。如果是典型的三陽(yáng)合病，實(shí)證的病人，小柴胡湯加葛根，解決經(jīng)脈的拘急。葛根這個(gè)藥是一個(gè)很特別的藥，它能夠解陽(yáng)明的表證，同時(shí)能夠把陽(yáng)明胃腸的津液上升，解決經(jīng)脈的拘急，也能清熱。所以腹瀉的病人，他能夠把這個(gè)胃腸津液逆流挽舟，把陽(yáng)明的邪往外透。所謂逆流挽舟，就是把表邪解了之后，這個(gè)水就不會(huì)往下走，這個(gè)瀉就止住了。另外它能夠使陽(yáng)明津液上升，即能夠解陽(yáng)明的表，又能升津液，生津液上達(dá)，所以能夠緩解經(jīng)脈發(fā)僵發(fā)緊的情況，它解項(xiàng)僵有特效。
所以高血壓的病人，不管什么病機(jī)，如果出現(xiàn)脖子發(fā)僵硬，都可用。許多高血壓的病人，沒(méi)有頭昏，眼睛干澀、耳鳴都沒(méi)有，但是他說(shuō)有頸椎病，他血壓高的時(shí)候頸椎就會(huì)發(fā)僵、發(fā)硬、頭昏，后腦勺發(fā)僵。這是一個(gè)特點(diǎn)，第二個(gè)特點(diǎn)，頸椎病的病人，他體位變動(dòng)，都會(huì)有一些不舒服，這些病人都是在血壓高出現(xiàn)這些問(wèn)題，這些都是需要加些葛根，降壓效果才會(huì)好。
但是另外一些情況，所謂頸椎病引起的高血壓，這些病人，你用葛根湯了或者柴胡葛根湯治療之后，發(fā)了邪之后，他的脈可以恢復(fù)到柔軟，血壓可以恢復(fù)正常。有時(shí)候顱壓升高我們也加葛根，不加葛根效果就不好。這些病人他的熱型不是往來(lái)寒熱的熱型，熱是身熱，從張仲景行文來(lái)說(shuō)，如果表證叫發(fā)熱，陽(yáng)明熱都叫身熱，就是全身滾燙的意思。多半陽(yáng)明主肌肉。表證是體表熱，發(fā)熱是在體表，你觸摸一下，這個(gè)病人身上很燙，體溫是39度40度，你再摸一摸又不是太燙，它的發(fā)熱發(fā)在表。
身熱是什么問(wèn)題，就是頭上燙身上也燙，而且你越摸越燙，就像蒸籠一樣，蒸蒸發(fā)熱，這說(shuō)明陽(yáng)明里熱已經(jīng)起來(lái)了，只在肌表。手足溫，他沒(méi)有說(shuō)手足燙，如果手足燙口渴，以我的臨床經(jīng)驗(yàn)，大半是用小柴胡湯加石膏。如果是頸僵，加葛根。如果他體溫很高、無(wú)汗出，我們還要加麻黃。鄭欽安有一個(gè)柴胡葛根湯。這個(gè)方子大致就是一個(gè)三陽(yáng)合病的方子。高燒的病人不退，柴胡加葛根湯治療小孩高燒，特別有效果。這是不辨證的一個(gè)方法。按張仲景的路子就是一個(gè)三陽(yáng)合病的病人。體溫很高發(fā)燙，越摸越燙，這是一個(gè)特點(diǎn)，第二個(gè)是無(wú)汗出、臉上通紅、高燒不退，還有不想吃飯，就是少陽(yáng)證，太少陽(yáng)明三陽(yáng)合病的情況，邪是在陽(yáng)明經(jīng)，所以他燒得很高。用這個(gè)方子都是吃的效果很好。
但我認(rèn)為還要辨證不能套用這個(gè)方子。不能見(jiàn)到高燒都用這個(gè)方。為什么高燒?因?yàn)楸黹]了嗎，因?yàn)殛?yáng)明里熱已經(jīng)起來(lái)。汗不出加麻黃。所謂體若燔炭，汗出則散。不出汗，燒退不了。柴胡你用到15克用量比較大，也有透汗作用、透表作用，所以張仲景為什么沒(méi)有加麻黃，如果這個(gè)病人身上痛無(wú)汗我是一定要加麻黃。惡寒不太重，沒(méi)有身上痛，也可以不加麻黃。因?yàn)椴窈玫?4、25克，它有很好的透表、透邪、退熱作用，它能發(fā)這個(gè)表，這個(gè)表它能夠發(fā)出來(lái)。所以不必加麻黃，但是多半要加石膏。如果這個(gè)病人沒(méi)有出現(xiàn)明顯的右脈浮大口渴，陽(yáng)明的熱不太明顯，有口渴的情況怎么辦呢?加天花粉。如果沒(méi)有明顯的惡心嘔吐這些情況，舌苔不膩，大致也要去半夏。根據(jù)張仲景的加減法去了就可以。
少陽(yáng)證的特點(diǎn)
下面我把相關(guān)的一些條文放在一起講就更好理解。101條，傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。說(shuō)的很清楚，不管是受了風(fēng)寒還是中風(fēng)，外感病出現(xiàn)柴胡證，見(jiàn)到一證就可以，與內(nèi)傷病不同，內(nèi)傷病有時(shí)出現(xiàn)膽郁、肝膽郁，會(huì)見(jiàn)到類(lèi)似柴胡證，但不是柴胡證。新病，不管是中風(fēng)、傷寒，外感感冒期間，新出現(xiàn)的這種柴胡證得一證就可以。
前面我們講過(guò)柴胡湯的四大證：往來(lái)寒熱、心煩喜嘔、默默不欲飲、胸脅苦滿，包括口苦咽干目眩、兩耳無(wú)所聞、目赤，胸中滿而煩，耳朵脹痛、包括脈細(xì)弦、脈沉弦，這都算。抓住這些證，包括病人所說(shuō)的頭痛，太陽(yáng)穴的疼痛，只要抓住其中一點(diǎn)就可以。包括前面說(shuō)的脈弦細(xì)、頭痛，這個(gè)頭痛是少陽(yáng)的頭痛，兩側(cè)頭痛，包括耳后淋巴結(jié)腫痛，也算。
還有一個(gè)特點(diǎn)，少陽(yáng)證的鼻子堵塞，是單側(cè)鼻孔堵塞，它很少兩個(gè)鼻孔堵塞，這是我摸索出來(lái)的辨證要點(diǎn)。包括咽喉疼痛、淋巴結(jié)腫大、腮腺突然起來(lái)也算。所以這個(gè)一證，主要是少陽(yáng)經(jīng)證。所以六經(jīng)辨證肯定跟經(jīng)絡(luò)有關(guān)系，不能沒(méi)有關(guān)系。所以，你把經(jīng)絡(luò)循行、少陽(yáng)經(jīng)循行部位出現(xiàn)的疼痛都包括。張仲景所說(shuō)的六經(jīng)辨證的經(jīng)不是簡(jiǎn)單的經(jīng)絡(luò)的經(jīng)，而是，內(nèi)連臟腑外絡(luò)肢體，同時(shí)兼有三陰三陽(yáng)六氣在里面，他是一個(gè)很好的辨證體系。
服小柴胡湯后的特點(diǎn)
“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)予柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。如果有柴胡湯的病證，你用下的辦法，但柴胡證還在，好事，說(shuō)明邪沒(méi)有內(nèi)陷，沒(méi)有出現(xiàn)壞證變證，還是要給柴胡湯吃。但是會(huì)出現(xiàn)一個(gè)轉(zhuǎn)歸，你要向病人說(shuō)清楚?！氨厝徽粽舳瘛保厝粫?huì)先打寒戰(zhàn)，再出現(xiàn)發(fā)熱，然后再汗出而解。就是這樣一個(gè)規(guī)律。如果病人比如說(shuō)用了清開(kāi)靈，用了牛黃上清丸、用了瀉下的藥，你都要問(wèn)清楚，了解這些藥會(huì)不會(huì)傷了正氣，傷了里氣可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)戰(zhàn)汗而解這個(gè)情況，你要跟病人說(shuō)清楚，不然他就埋怨你，也可能藥吃了一半就不吃了，不再找你看了，這都有可能。
為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況，因?yàn)橄铝酥笳龤馐軗p、胃氣受損，胃氣受損之后，他要調(diào)動(dòng)全身的機(jī)能，聚集能量，才會(huì)戰(zhàn)汗而解。所有戰(zhàn)汗而解都是卯足了一股勁兒，有時(shí)一戰(zhàn)而不解，那告訴你什么?他的胃氣虛得比較重，如果兩戰(zhàn)而不解，那你肯定毫無(wú)疑問(wèn)人參要加量，飲食要清淡。一戰(zhàn)而不解，脈弱的病人你最好用人參，用黨參要加量，這說(shuō)明他的里氣已經(jīng)虛了。加黃芪不行，加黃芪要助少陽(yáng)的熱，他有不利的一面。因此，不管是用過(guò)吐下的病人，還是用過(guò)清開(kāi)靈清熱的病人，體質(zhì)比較差的人，或者脈弦細(xì)帶無(wú)力這樣的病人，你都要考慮扶正藥要適當(dāng)加量一點(diǎn)。人要活，機(jī)法要圓活，這個(gè)活是要根據(jù)病情的情況、體質(zhì)的情況。另外飲食要清淡不要涼的，有的病人沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，吃完藥以后接著吃個(gè)橘子，吃個(gè)蘋(píng)果，好了，這個(gè)藥就整個(gè)涼了，衛(wèi)氣就鼓舞不起來(lái)了。
我們說(shuō)營(yíng)衛(wèi)營(yíng)衛(wèi)，它滋生于下焦，開(kāi)發(fā)于中焦，不管喝桂枝湯或者什么，你都不能吃涼的東西。你看生姜大棗，這些都是溫胃啊!振奮腠理。把肌肉開(kāi)發(fā)出來(lái)，發(fā)汗出來(lái)，你若吃涼性的東西，毫無(wú)疑問(wèn)，這是起一個(gè)反作用，一個(gè)它往下面走，第二個(gè)它涼了之后，宣發(fā)開(kāi)泄的能力就下降了。這也是一個(gè)很大的忌諱，所以病人看了之后效果好不好?也與這個(gè)服法有關(guān)系。
這篇講解了少陽(yáng)證的特點(diǎn)，疾病從少陽(yáng)進(jìn)入陽(yáng)明后應(yīng)該先從少陽(yáng)來(lái)治療，以及服用柴胡湯后的反應(yīng)。
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來(lái)自： 汝州中醫(yī)王國(guó)營(yíng) > 《仲師傷寒》
