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2011 年第 170 題 內(nèi)科學(xué) X 型題 惡性胸腔積液的特點(diǎn)有 A. 積液性質(zhì)可為不典型的滲出液或漏出液 B. CEA 大于 20 ug/L C. 糖含量降低 D. ADA 增高，多大于 45 U/L 題目解析 1. 惡性胸腔積液一般為滲出液，但也可以為漏出液。 2. 惡性胸腔積液的癌胚抗原（CEA）會(huì)明顯升高，胸水 CEA 常常 > 20 μg/L。 3. 惡性腫瘤為消耗性疾病，因此惡性胸腔積液的糖含量會(huì)降低，常 < 3.3=""> 4. 惡性胸腔積液的腺苷脫氨酶（ADA）的含量一般不高，常 < 45u/l。ada="" 增高=""> 45 U/L 多見于結(jié)核性胸腔積液，由于 ADA2 只存在于單核細(xì)胞中，結(jié)核性胸腔積液常伴有單核細(xì)胞顯著增多，因此ADA2 升高顯著。 5. 由于惡性腫瘤生長較快，常伴有壞死、出血，因此惡性胸腔積液常為血性，積液量大、增長迅速。 本題答案 ABC 考點(diǎn)講解 【2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（四）呼吸系統(tǒng)疾病 11. 胸腔積液的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】 音頻講解請(qǐng)點(diǎn)擊這里哦 1. 胸腔積液的病因 （1）胸膜毛細(xì)血管靜水壓 ↑ 見于體循環(huán)靜脈回流障礙的疾病，例如右心衰、縮窄性心包炎。 （2）胸膜毛細(xì)血管通透性 ↑ 見于炎癥、腫瘤、風(fēng)濕等疾病，例如胸膜炎、肺梗死、損傷、胸膜腫瘤、風(fēng)濕性疾病。 （3）胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓 ↓ 見于蛋白質(zhì)合成減少、或蛋白質(zhì)丟失過多的疾病，例如肝硬化、腎病綜合癥、急性腎炎。 （4）壁層胸膜淋巴回流障礙 例如癌性淋巴管阻塞。 （5）醫(yī)源性 例如某些藥物（胺碘酮、β-阻滯劑）、放療、骨髓移植、消化內(nèi)鏡檢查。 2. 胸腔積液的性質(zhì) （1）滲出性胸水與漏出性胸水的區(qū)別 （2）結(jié)核性胸水與惡性腫瘤性胸水的區(qū)別 3. 胸腔積液的臨床表現(xiàn) （1）呼吸困難是最常見的癥狀，一般在積液量 > 500 mL 時(shí)有明顯癥狀。 （2）積液量很少時(shí)，由于胸膜腔內(nèi)纖維素滲出，可出現(xiàn)胸膜摩擦音。主要在前下側(cè)胸壁聽診，呼、吸兩相均可聞及，在吸氣末、呼氣初較明顯，頻率與呼吸一致，屏氣后可消失（與心包摩擦音鑒別）。 （3）在中至大量的胸腔積液時(shí)，查體可見患側(cè)胸廓飽滿、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、患側(cè)呼吸音減弱、患側(cè)語音震顫減弱、患側(cè)叩診呈濁音、患側(cè)叩診肺下界上移、積液上方可聞及異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）、縱隔向健側(cè)移位（氣管、心臟向健側(cè)移位）。 4. 胸腔積液的輔助檢查 （1）B 超是診斷胸腔積液的首選檢查，因其敏感性最高、操作簡便。 （2）診斷性胸穿是明確胸腔積液的積液性質(zhì)（病因診斷）的首選、最佳檢查。漏出性胸水避免做胸穿。 注意：若考慮胸水性質(zhì)為惡性腫瘤所致，胸腔鏡是最佳的診斷方法。 （3）X 線是診斷胸腔積液的重要檢查。積液量?。?00 mL）時(shí)僅可見肋膈角變鈍；積液量增多（300～500 mL）時(shí)可見外高內(nèi)低的弧形致密影；積液量明顯增多（> 500 mL）時(shí)可見患側(cè)胸部致密影、縱膈移位。另有一種局限于葉間或肺與膈肌之間的包裹性積液，呈「D」字型，不隨體位變動(dòng)。 （4）CT 不僅能顯示胸腔積液，還能顯示肺內(nèi)病變、胸膜腫瘤等，可提示積液性質(zhì)，有助于病因診斷。 5. 胸腔積液的治療 （1）結(jié)核性胸水的蛋白含量高，易引起胸膜粘連，應(yīng)盡快抽凈胸水。 ① 大量胸水者每周抽液 2～3 次，首次抽液 < 700="" ml，以后每次="">< 1000=""> ② 不需要向胸膜腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥，可注入鏈激酶以防止胸膜粘連。 （2）惡性腫瘤所致的胸水由于積液量大、增長迅速，且多見于腫瘤晚期。 ① 需要反復(fù)抽液。 ② 療效差。 （3）肺膿腫、膿胸所致的胸水的主要原則是控制感染，最基本的治療是胸水引流。 ① 需要全身、胸膜腔內(nèi)給予足量抗生素。 ② 要用生理鹽水或 2% NaHCO3 沖洗胸膜腔稀釋膿液以利于引流。但有支氣管胸膜瘺者，為了避免細(xì)菌播散不宜沖洗胸膜腔。 ③ 可注入鏈激酶以防止胸膜粘連。 （4）抽胸水時(shí)若速度過快、抽液過多，可使得胸膜腔內(nèi)壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫、胸膜反應(yīng)。 ① 復(fù)張后肺水腫：表現(xiàn)為過快、過多抽液后出現(xiàn)劇烈咳嗽、咳大量泡沫痰、雙肺滿布濕羅音。應(yīng)停止抽液，立即吸氧（必要時(shí)機(jī)械通氣），控制液體入量（酌情使用糖皮質(zhì)激素和利尿劑）。 ② 胸膜反應(yīng)：表現(xiàn)為過快、過多抽液后出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、脈細(xì)等循環(huán)血量降低的表現(xiàn)。應(yīng)停止抽液，監(jiān)測(cè)血壓（防止休克），必要時(shí)給予腎上腺素。 思考題 診斷胸腔積液的首選檢查是？明確胸腔積液的病因首選的檢查是？考慮為惡性胸腔積液的患者，明確病因最佳的檢查方法是？ |
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