作者：藍(lán)熊

來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

懷孕對于女性而言是個極大的考驗(yàn)，不僅僅是子宮里多了個小生命，更是全身上上下下里里外外都發(fā)生著很大的變化。這些變化有很多本身是有利于機(jī)體應(yīng)對懷孕這件大事的，可一不小心就會好心辦壞事，甚至釀成悲劇。這方面，孕期血栓可以說是一個典型的例子。

1、孕期血栓：一不小心凝固了

懷孕期間，有很多不好的事情可能會發(fā)生，其中之一就是大出血。人體為了預(yù)防出血或出血量過大，會很聰明地內(nèi)部調(diào)整。不管是調(diào)整凝血過程還是調(diào)節(jié)抗凝血、纖溶系統(tǒng)及血黏度，目的只有一個：讓血液凝固得更快一些，讓血流得更少一些。

這本是一件保護(hù)母子的大好事，可過猶不及，過度高凝反而會給孕婦和胎兒帶來危險，比如血液成分凝集形成血栓堵塞血管，堵誰誰不好：堵腦血管會造成腦梗，堵心臟血管會造成心梗，堵肺臟動脈會造成肺栓塞，刀刀見血、招招致命，分分鐘就能奪取人的性命。

孕期血栓發(fā)生率約為1/1000，可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生率較高，產(chǎn)后7-10天都有可能發(fā)生血栓，尤以生產(chǎn)剛剛結(jié)束后發(fā)生率最高。這與產(chǎn)子這一過程大大激活了凝血系統(tǒng)有關(guān)系，畢竟人體的保護(hù)機(jī)制不會允許產(chǎn)婦的子宮止不住地流血。

2、哪些因素可以導(dǎo)致孕期血栓？

孕婦的血液高凝狀態(tài)使得孕期血栓發(fā)生幾率較高，而孕婦活動的減少也是孕期血栓發(fā)生的一大關(guān)鍵，原因就是活動減少后血液流動減慢、血液更容易凝集，這一點(diǎn)與長期臥床病人下肢靜脈血栓發(fā)生率高相似，而且同樣地，孕期血栓也更容易發(fā)生在血流緩慢的下肢靜脈。

除了血液生理狀態(tài)的改變、孕婦活動減少，其他因素也可以導(dǎo)致孕期血栓形成，比如既往血栓史、肥胖、高齡產(chǎn)婦、長途旅行、孕期住院、剖宮產(chǎn)以及其他并發(fā)癥的存在（如心臟病、炎癥性腸病、子癇前期等）。此外，妊娠早期劇吐、卵巢排卵過度、體外受精也可以導(dǎo)致孕期血栓風(fēng)險升高。

3、血栓預(yù)防新規(guī)

藥物抗凝、氣動血管加壓裝置可以預(yù)防孕期血栓或孕期靜脈血栓繼發(fā)的肺栓塞，也有學(xué)者使用上腔靜脈過濾器預(yù)防孕期血栓形成后的肺栓塞，但臨床上使用較多的還是藥物和氣動血管加壓裝置預(yù)防血栓。

肯定不是人人都需要預(yù)防血栓的，那什么情況下才能實(shí)施干預(yù)措施呢？

英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會針對產(chǎn)前和產(chǎn)后血栓防治制定了一系列評估方案和指導(dǎo)意見（RCOG標(biāo)準(zhǔn)），包括剖宮產(chǎn)在內(nèi)的許多婦女接受了藥物處置，這一舉措使得英國孕期靜脈血栓所致死亡大大減少。

相比之下，美國的僅針對靜脈血栓高危人群行藥物處置并不奏效。因此，美國產(chǎn)婦安全聯(lián)盟（National Partnership for Maternal Safety）又重新制定 了孕期血栓預(yù)防指導(dǎo)意見，主要包括以下四個方面：

①準(zhǔn)備：所有的婦女在孕期都應(yīng)進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，尤其是首次產(chǎn)前檢查時、產(chǎn)前住院期間、產(chǎn)后當(dāng)時、產(chǎn)后出院時，醫(yī)生可使用標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險評估工具如Caprini或Padua評分系統(tǒng)對孕/產(chǎn)期血栓風(fēng)險進(jìn)行評估。

②識別：在初次血栓風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，醫(yī)生應(yīng)針對血栓形成可能及血栓形成高風(fēng)險人群再次評估，本次使用的評估工具為病人修正版Caprini或Padua評分系統(tǒng)。

③應(yīng)對：靜脈血栓高危人群應(yīng)根據(jù)臨床情況和危險因素進(jìn)行預(yù)防性治療，而預(yù)防措施是基于美國婦產(chǎn)科學(xué)會、美國胸科學(xué)會和英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會的診療指南而定的：

● 有多發(fā)靜脈血栓栓塞史、血栓形成高危患者的靜脈血栓栓塞、獲得性血栓形成的靜脈血栓栓塞者，產(chǎn)前建議使用治療劑量的低分子肝素（LMWH）或普通肝素(UFH)；

● 所有產(chǎn)前住院時間≥3天但無出血高危因素或立即生產(chǎn)的孕婦，應(yīng)予LMWH 1次/天或UFH 1次/天；

● 有靜脈血栓史又要進(jìn)行陰道順產(chǎn)者，應(yīng)在產(chǎn)時使用氣動血管加壓裝置預(yù)防血栓，根據(jù)RCOG標(biāo)準(zhǔn)，靜脈血栓高?；颊呋騊adua評分≥4分患者還應(yīng)在產(chǎn)后使用LMWH或UFH；

● 預(yù)行剖宮產(chǎn)、不接受藥物血栓預(yù)防的孕婦不應(yīng)在圍術(shù)期使用氣動血管加壓裝置。根據(jù)RCOG意見，除非有明確的禁忌證，所有行剖宮產(chǎn)的婦女都應(yīng)在術(shù)后進(jìn)行LMWH或UFH預(yù)防血栓形成；

● 產(chǎn)后預(yù)防血栓形成用藥時間延長，有多發(fā)靜脈血栓栓塞史、血栓形成高?；颊叩撵o脈血栓栓塞、獲得性血栓形成的靜脈血栓栓塞者應(yīng)使用治療劑量的LMWH或UFH至產(chǎn)后6周。

④報告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)：確保臨床醫(yī)生遵循風(fēng)險評估和血栓預(yù)防；臨床上注意病例資料的學(xué)習(xí)，尋找孕期靜脈血栓的危險因素并有效預(yù)防血栓；同時應(yīng)監(jiān)測藥物預(yù)防血栓形成時發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

4、利害攸關(guān)前，抗拒 or 服從？

美國產(chǎn)婦安全聯(lián)盟在孕期血栓預(yù)防上可謂下了狠勁，廣泛吸取他人的經(jīng)驗(yàn)而整合成新規(guī)。可是新規(guī)一出，反對的聲音越來越多。

《婦產(chǎn)科學(xué)雜志》副總編Dwight J. Rouse表示：“新規(guī)明顯擴(kuò)大了藥物預(yù)防孕期血栓的使用范圍，但并無可信的證據(jù)支持該方法的可行度，而且很有可能實(shí)施之后弊遠(yuǎn)大于利?！碧貏e是使用修正版Padua和Caprini評分系統(tǒng)、住院≥3天的孕婦在產(chǎn)前使用UFH，這兩點(diǎn)是基于低級別的研究結(jié)果，這些研究甚至還包括非孕期人群。

爭議最大的就是“根據(jù)RCOG意見，除非有明確的禁忌證，所有行剖宮產(chǎn)的婦女都應(yīng)在術(shù)后進(jìn)行LMWH或UFH預(yù)防血栓形成”了，許多學(xué)者表示這種為了不漏掉那1/百萬、就給剩余的999,999/百萬用上抗凝藥是不是太過瘋狂了，特別是抗凝藥之后是福是禍還不清楚、但一旦是禍的話絕對是代價比天大。

目前的孕期血栓預(yù)防上太過綿柔、不見成效，而新出的規(guī)范又太過剛猛、根基不穩(wěn)，兩難之下有學(xué)者提出一個雙（huo）層（xi’ni）模型：臨床上，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)最大程度地遵循產(chǎn)后預(yù)防血栓；科研上，應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模的隊(duì)列研究以期為血栓預(yù)防新規(guī)的貫徹實(shí)施和大范圍推廣打下牢固的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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