這是一例脛骨平臺骨折較規(guī)范的手術(shù)治療病例。

脛骨平臺骨折是非常重要的骨折，雖僅占全身骨折 1％，但該部位手術(shù)質(zhì)量對下肢功能的恢復(fù)程度至關(guān)重要，要高度重視該骨折的規(guī)范化診斷和治療。

1.脛骨平臺骨折診查過程中，最最重要的是什么？——注意腘動脈損傷。

對脛骨平臺骨折及股骨髁部及髁上骨折病人，一定要高度重視足背動脈的認(rèn)真檢查，如果發(fā)現(xiàn)足背動脈波動減弱或消失，一定考慮到并需進(jìn)一步B超或造影檢查查證腘動脈損傷。如果漏診，后果非常嚴(yán)重！有血的教訓(xùn)！知道并牢記這一點，應(yīng)該是各位醫(yī)生參加這次討論會的最大收獲。

2.警惕有癥狀體征、但平片正常者，必要時做三維重建CT及MIR，以防漏診。這是創(chuàng)傷骨科特別強調(diào)的易漏診的拍片檢查三大陷阱之一。另外兩個陷阱是：

1）股骨干骨折病人一定要拍股骨近端X線片，避免遺漏合并股骨近端骨折；

2）踝部骨折病人一定要拍小腿全長X線片，避免遺漏腓骨近中段骨折，引發(fā)分型錯誤而致治療不當(dāng)。

3.對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括脛骨平臺骨折，均需常規(guī)做三維重建CT及MIR，并建議有條件者做三D打印骨折模型，有利于更精確的進(jìn)行骨折分型及術(shù)前計劃。認(rèn)真細(xì)致的術(shù)前計劃非常重要，堅決反對“先切開看情況再說”這種粗枝大葉的態(tài)度。

4.脛骨平臺骨折分型是決定手術(shù)方案的基礎(chǔ)，目前常用的有三種：Schatzker分類、AO/OTA 分類、三柱分類。對此我們必須要通過反復(fù)多次學(xué)習(xí)將其了然于胸。

1）Schatzker分類分為6型：Ⅰ-Ⅲ型為外側(cè)平臺骨折，約占 65％，一般均較簡單，依次分別為劈裂、劈裂加塌陷、單純塌陷骨折。Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺骨折，約占 15％，多有復(fù)合損傷，雖有時看似簡單但常屬復(fù)雜骨折，需要警惕。Ⅴ、Ⅵ型為內(nèi)外側(cè)平臺雙骨折，占約20％，其區(qū)別：Ⅴ型為髁間部分仍與遠(yuǎn)側(cè)主干部分相連，Ⅵ型髁間部分也骨折。

2)AO/OTA 分類：脛骨近端骨折分為A、B、C三型。A型為關(guān)節(jié)外骨折，不屬于平臺骨折。B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其本質(zhì)意思就是指至少有部分平臺關(guān)節(jié)面與遠(yuǎn)側(cè)脛骨干相連，B1型為外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺劈裂骨折，B2型為平臺塌陷骨折，B3型為平臺劈裂并塌陷骨折。C型是完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，本質(zhì)意思就是指沒有任何平臺關(guān)節(jié)面與遠(yuǎn)側(cè)脛骨干相連，C1是關(guān)節(jié)內(nèi)及干骺端均簡單的骨折，C2是關(guān)節(jié)內(nèi)簡單、干骺端復(fù)雜的骨折，C3是關(guān)節(jié)內(nèi)及干骺端均復(fù)雜的骨折。

3)三柱分類：將平臺分成內(nèi)側(cè)柱（內(nèi)側(cè)平臺前中部）、外側(cè)柱（外側(cè)平臺前中部）及后側(cè)柱（內(nèi)外側(cè)平臺后部），后側(cè)柱又分為后內(nèi)柱及后外柱。該分類是上海六院羅聰風(fēng)教授首先提出的，已得到國際普遍認(rèn)可，達(dá)到國際領(lǐng)先水平，目前業(yè)界越來越重視后柱骨折的復(fù)位及固定。

5.根據(jù)骨折情況及分類選擇手術(shù)切口，確定鋼板類型、數(shù)量及位置。一般情況下，

1）Ⅰ-Ⅲ型外側(cè)平臺骨折選前外側(cè)切口，復(fù)位后在外側(cè)放鋼板固定。

2）Ⅳ型內(nèi)側(cè)平臺骨折選前內(nèi)側(cè)切口，復(fù)位后在內(nèi)側(cè)放鋼板固定。

3）Ⅴ、Ⅵ型內(nèi)、外側(cè)平臺雙骨折選前內(nèi)、前外側(cè)雙切口，復(fù)位后在內(nèi)、外側(cè)放雙鋼板固定。也可酌情在復(fù)雜側(cè)放一塊厚型鋼板，通過鋼板上螺釘或鋼板外空心釘來同時固定對側(cè)平臺骨折。

4）如果上述骨折并有后柱骨折，在平臺后側(cè)有較大骨塊并明顯移位或有此傾向，且用前內(nèi)、前外切口無法將其復(fù)位，或復(fù)位后側(cè)方鋼板上的螺釘不能很好將其把

持固定時，目前提倡再做后側(cè)切口將其復(fù)位并在后方用鋼板固定，酌情選擇后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)或后正中切口。

5）Ⅰ-Ⅳ型均是B型骨折，其對側(cè)骨質(zhì)尚完整，可選擇薄型解剖鎖定鋼板（施樂輝B型鋼板）固定，其長度不要求過長，遠(yuǎn)端甚至僅超過骨折線1-2個釘孔即可。

6）Ⅴ、Ⅵ型多為C型骨折，其對側(cè)骨質(zhì)不完整，至少要用1個厚型解剖鎖定鋼板在較碎一側(cè)固定，其長度必須足夠長，遠(yuǎn)端至少要超過骨折線3個釘孔或6個皮質(zhì)以上螺釘固定，如此即可將C型骨折轉(zhuǎn)化成類似B型骨折，然后酌情在對側(cè)放1個薄型鋼板加強固定，或不放鋼板，僅靠本側(cè)厚鋼板上的鎖定螺釘支撐固定或用鋼板外空心螺釘固定。

7）雙切口時,注意切口間隔＞7cm，盡可能不用三切口、三鋼板，酌情采用微創(chuàng)技術(shù)復(fù)位，及通過鋼板、空心釘組合固定，使切口、鋼板減少或減小。

 6.手術(shù)治療的最終目的是最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，為此盡量做到

 1）恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整（解剖復(fù)位，克氏針臨時固定，塌陷骨折復(fù)位后植骨維持）；

 2）強調(diào)平臺力線、寬度恢復(fù)（注意防止內(nèi)外翻畸形，對縱裂骨折加壓后固定）；

 3）內(nèi)固定強度要足夠（至少必須要達(dá)到能承受早期非負(fù)重鍛煉的強度）；

 4）膝關(guān)節(jié)早期無痛功能鍛煉（膝關(guān)節(jié)活動要早、負(fù)重要晚）。

 7.本病例診斷為：左脛骨平臺骨折。Schatzker分類：Ⅳ型；AO/OTA分類：41-B33；三柱分類：內(nèi)柱劈裂、后柱塌陷。術(shù)者選擇前內(nèi)側(cè)、后正中雙切口，在內(nèi)側(cè)放置較大的解剖鋼板固定內(nèi)側(cè)劈裂骨折，在后側(cè)放置較小鋼板固定后側(cè)塌陷骨折。該手術(shù)符合上述原則，是比較規(guī)范的手術(shù)治療，因此療效很好。當(dāng)然對后柱局部塌陷骨折，不上小鋼板固定也是可以的，選用后外側(cè)切口復(fù)位并鋼板固定，也是可以的，這由術(shù)者的經(jīng)驗和偏好來決定。