膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負重關(guān)節(jié)，脛骨平臺骨折影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及其功能。骨折類型不同，其合并損傷、潛在的并發(fā)癥、骨折的預后都有很大的不同。近年來脛骨平臺骨折的診治水平有很大的提高，筆者就脛骨平臺骨折的診療進展作一綜述。

解剖學研究進展

脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁較大，關(guān)節(jié)面凹陷，簡稱為大、低、凹，比外側(cè)平臺堅固。脛骨平臺外側(cè)髁相對較小，關(guān)節(jié)面稍凸，簡稱為小、高、凸；膝關(guān)節(jié)解剖軸線有7°外翻角，故外側(cè)平臺容易骨折。脛骨結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)面下約75px處；脛骨近端外側(cè)為Gerdy結(jié)節(jié)，有髂脛束附著。脛骨關(guān)節(jié)面有10°~15°的后傾角，但是內(nèi)外側(cè)略有不同，脛骨外側(cè)髁平臺后傾角（10．2±42．5）°（1°~18°），脛骨內(nèi)側(cè)髁平臺后傾角（11．6±3．3）°（3°~20°），故外后髁骨折的發(fā)生率明顯多于后內(nèi)髁骨折。

屈膝時，外髁向后移位比內(nèi)髁多（內(nèi)髁移位5~6mm，外髁移位10~12mm），同時股骨外旋，左右移位前后2點的連線形成20°角；故屈膝時，外后髁劈裂骨塊小，后內(nèi)髁劈裂骨塊大，外后髁以壓縮為主，內(nèi)后髁以劈裂為主，很少發(fā)生內(nèi)髁壓縮。有研究表明脛骨平臺后傾角與前交叉韌帶重建后膝關(guān)節(jié)向前穩(wěn)定性呈正相關(guān)，增大的后傾角是術(shù)后內(nèi)固定物失敗的高危因素，內(nèi)側(cè)和外側(cè)的閾值分別為5.6°和3.8°。

骨折分型進展

目前，臨床上關(guān)于脛骨平臺骨折的分型方法比較多，其中Schatzker分型和AO/OTA分型應用最為廣泛。前者綜合考慮骨折的形態(tài)及部位，從內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁這2個解剖部位結(jié)合劈裂、塌陷2種骨折病理形態(tài)相結(jié)合進行分型，易于記憶；后者以關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端2個部位結(jié)合簡單與復雜2個因素進行分型，骨折的形態(tài)描述更為詳細。這2種分型方法均是建立在膝關(guān)節(jié)X線片的基礎(chǔ)上，因而對脛骨平臺后側(cè)骨折無具體描述。

隨著CT影像學技術(shù)水平不斷提高，對于脛骨平臺后側(cè)骨折的認識水平也明顯提高。羅從風等提出了基于二維CT成像水平截面的脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺在腓骨頭頂點水平截面上分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱，能幫助骨科醫(yī)師更好地理解骨折類型，指導術(shù)者選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路及內(nèi)固定方法，是脛骨平臺骨折較有價值的分型方法，但其對于涉及后柱的后側(cè)骨折分型無具體詳細描述。

而陳紅衛(wèi)等提出基于CT三維重建的脛骨平臺后側(cè)骨折的分型：將骨折分為5個類型：Ⅰ、Ⅱ型為劈裂骨折，其中Ⅰ型為內(nèi)后髁劈裂，Ⅱ型為外后髁劈裂，Ⅲ型為后外側(cè)髁塌陷骨折，Ⅳ型為后外髁劈裂骨折合并塌陷骨折，Ⅴ型為后內(nèi)髁劈裂骨折合并后外髁塌陷骨折。該分型有助于骨科醫(yī)師有針對性地選擇手術(shù)入路和固定方式，提高修復質(zhì)量和術(shù)后康復效果。

治療理念進展

脛骨平臺骨折以良好復位、堅強可靠內(nèi)固定和能夠安全進行早期功能鍛煉為治療原則。對于骨折塌陷<><5mm者，可選擇非手術(shù)治療如石膏托等外固定；對于骨折移位較大的骨折，即塌陷>3mm和或移位>5mm者，則應該選擇切開復位內(nèi)固定。根據(jù)骨折部位及類型結(jié)合骨折的受傷機制采用不同的手術(shù)固定方式已成為公認的原則，強調(diào)壓力側(cè)的有力支撐對骨折穩(wěn)定性的重要作用。

目前，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路是最常用的手術(shù)入路，能解決絕大多數(shù)的脛骨平臺骨折的內(nèi)固定手術(shù)，可應用于SchatzkerⅠ～Ⅴ型骨折，操作簡單，顯露充分。但對于脛骨平臺后髁骨折，前內(nèi)或前外側(cè)入路由于解剖學原因顯露較差且剝離范圍廣，內(nèi)側(cè)可能損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，外側(cè)因腓骨頭或腓總神經(jīng)的存在使顯露更加困難；且對冠狀位骨折難以固定，同時內(nèi)固定物置入前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)也不符合AO固定原則，螺釘很難垂直通過冠狀位骨折線產(chǎn)生足夠的加壓固定作用。Schatzker認為治療脛骨后緣的骨折應在直視下復位從后向前固定，但是有實驗研究表明脛骨平臺后外側(cè)骨折經(jīng)后側(cè)入路行由后向前固定組和經(jīng)前外側(cè)入路由前向后固定組在生理負荷下穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計學意義。

手術(shù)入路進展

對于沒有冠狀位骨折線的脛骨平臺內(nèi)外髁骨折類型，標準的前內(nèi)、前外側(cè)入路能很好地顯露骨折并進行復位固定，爭議不多。對于后側(cè)骨折，目前手術(shù)入路的選擇文獻中有不同傾向。Trickey介紹了腘窩部中線S形切口，此切口顯露充分，但需要大范圍解剖腘窩的神經(jīng)血管束，易造成腘血管及坐骨神經(jīng)及分支的損傷。Carlson設計了后側(cè)入路，用后內(nèi)、后外2個切口分別顯露脛骨平臺后內(nèi)、后外側(cè)骨折塊。

Tao等采用改良倒L形切口，經(jīng)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、腘肌和比目魚之間顯露脛骨平臺后內(nèi)及后外側(cè)，由于需要顯露和牽拉胭血管神經(jīng)束而存在一定風險。Carlson后外側(cè)入路易損傷腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及脛動脈向脛前動脈的分叉處，造成嚴重后果。盡管外側(cè)平臺干骺端有大約45°的傾斜，而骨折劈裂通常<>

禹寶慶等采用切除腓骨小頭（全部或部分）入路，增加了顯露范圍；但是腓骨小頭有眾多韌帶附著如外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱與弓狀韌帶等，對腓骨有支撐作用，如果切除會使腓骨部分失穩(wěn)。

Lobenhoffer等介紹了經(jīng)腓骨頸截骨入路，切斷脛腓聯(lián)合韌帶，將腓骨頭連同半月板、脛骨韌帶一起翻向上方，切開關(guān)節(jié)囊于關(guān)節(jié)內(nèi)顯露脛骨平臺后外側(cè)，骨折固定后再將腓骨小頭原位回植固定。臨床效果滿意；但采用該入路不僅需解剖移位腓總神經(jīng)，且需腓骨頸處截骨，創(chuàng)傷較大。同時也有學者認為，完好無損的腓骨小頭并不影響Carlson后外側(cè)入路對骨折部位的顯露及對骨折的復位，不必行腓骨小頭截骨。羅從風等采用后內(nèi)側(cè)倒L形入路來治療后外側(cè)骨折，取得了滿意的復位和固定，并認為該方法是治療脛骨后側(cè)骨折的有效途徑，但由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的阻擋，對有些患者仍需部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭才能顯露后外側(cè)，不利于患者的康復。

俞光榮等在Carlson后外側(cè)入路的基礎(chǔ)上進行了重新設計：①將切口設計為縱形切口且內(nèi)移至腓骨頭內(nèi)側(cè)1～2cm，在大部分情況下避開了腓總神經(jīng)主干，且平行于腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的走形方向，大大減少了這2束神經(jīng)損傷的風險。②偏內(nèi)側(cè)的手術(shù)切口受腓骨頭遮擋影響小，方便顯露位置偏后內(nèi)側(cè)的骨折塊，同時可以顯露后交叉韌帶脛骨止點，對于合并后交叉韌帶止點損傷可以同時顯露并修復。③切口內(nèi)移后僅需8～10cm長的切口即可充分顯露脛骨平臺后外側(cè)髁，減小了手術(shù)創(chuàng)傷。

在深層顯露方式上，選擇將比目魚肌沿其腓骨近端起點進行部分切斷，這樣可以獲得更加方便、充分的顯露。對于偏外側(cè)的骨折，只需縱行截除腓骨頭的內(nèi)側(cè)突起就可以獲得足夠的顯露，同時截下的骨塊還可以作為自體植骨的材料；而單純的腓骨頭內(nèi)側(cè)突截骨不累及外側(cè)副韌帶和弓狀韌帶的止點，不影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，該入路和Carlson后外側(cè)入路相比有著安全、損傷小、顯露充分的優(yōu)點，更加適用于脛骨平臺單純后外側(cè)骨折的治療。但是，此入路遠端顯露范圍有限，取出內(nèi)固定等再次手術(shù)風險較初次手術(shù)更大，更容易傷及血管神經(jīng)。

陳紅衛(wèi)等報道了改良前外側(cè)入路，該入路于外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊和板脛韌帶即可顯露整個外側(cè)平臺；術(shù)中不涉及重要的血管神經(jīng)，軟組織干擾少，無需切斷腓骨頭，可直視下手術(shù)，操作空間充足；平臥位便于同時取用內(nèi)側(cè)切口完成內(nèi)側(cè)髁的固定。但是此入路對于后外側(cè)粉碎性骨折及顯露和復位后內(nèi)側(cè)骨塊時操作困難。

內(nèi)固定物的選擇原則

脛骨平臺后方不規(guī)則的解剖輪廓、干骺端移行區(qū)較大彎曲弧度使鋼板難以精確貼附骨折，之前亦無專門設計的符合該解剖特點的鋼板。因此，T形鋼板、有限接觸加壓接骨板、重建鋼板等均有應用，通過適度預彎后進行支撐固定，均取得滿意的固定效果。

俞光榮等認為單純的拉力螺釘無法承受由于在膝關(guān)節(jié)屈曲時產(chǎn)生的巨大的集中應力，主張采用支撐鋼板內(nèi)固定，以達到更強的力學強度。但張金利等研究認為采用螺釘固定，無論從后向前、還是從前向后固定，均可取得滿意的固定效果，術(shù)后未發(fā)生骨折再移位，并認為雙側(cè)皮質(zhì)固定是螺釘固定有效的關(guān)鍵。雖然后方鋼板或從后向前的螺釘固定可靠，但二期拆除創(chuàng)傷大，采用從前向后的螺釘固定雖然不及后方鋼板固定牢固，但操作簡單、拆除方便。

對于雙髁骨折及多髁骨折采用單鋼板還是多鋼板固定存在很大的爭議。隨著新型鋼板的研制，現(xiàn)有更加接近解剖形態(tài)的鋼板，特別是鎖定鋼板的出現(xiàn)，鋼板有越放越多的趨勢，在增加穩(wěn)定性的同時也帶來了許多新的問題。有研究表明多鋼板固定皮膚壞死率、切口感染率大大上升。Weaver等認為，就絕大多數(shù)脛骨平臺雙髁骨折來說，單純外側(cè)鎖定鋼板固定已經(jīng)足夠。

但內(nèi)側(cè)髁合并冠狀位骨折（冠狀位上的骨折指內(nèi)側(cè)髁主要骨折線與股骨后髁軸線之間夾角在30°~45°者）的患者以單純外側(cè)鎖定鋼板固定后骨折復位丟失的發(fā)生率較高，特別是內(nèi)后側(cè)骨折塊較小而無法得到有效固定者。這類患者加用后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)固定或內(nèi)側(cè)鋼板以支撐后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)骨折塊成為必要，前提是軟組織條件要好，否則易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染，后果更為嚴重。

合并損傷的治療原則

脛骨平臺骨折合并韌帶、半月板損傷

脛骨平臺骨折合并韌帶損傷的治療原則是先恢復骨性結(jié)構(gòu)。基于脛骨平臺骨折合并韌帶、半月板損傷均為高能量損傷，同期修補對軟組織條件要求更高、且韌帶修復過程中的操作及張力的判斷受到一定的影響，多數(shù)學者主張一期修復骨折的正常解剖形態(tài)，待骨折愈合后二期修復韌帶、半月板損傷。

脛骨平臺骨折合并脛骨結(jié)節(jié)骨折

目前對于脛骨平臺骨折后髁的骨折認識水平不斷提高，但對于合并脛骨結(jié)節(jié)骨折等前側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷往往認識不足。有研究表明雙髁脛骨平臺骨折合并脛骨結(jié)節(jié)骨折會明顯影響膝關(guān)節(jié)伸膝功能，術(shù)前計劃和術(shù)中處理需特別注意保護和修復已損傷的膝關(guān)節(jié)軟組織及伸膝裝置；約20%的雙髁脛骨平臺骨折合并脛骨結(jié)節(jié)骨折單獨使用螺釘或鋼板螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)骨折恢復伸膝裝置有利于早期恢復膝關(guān)節(jié)伸屈功能。

作者：天津港口醫(yī)院骨科 張國強

來源：中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 2014年10月第29卷第10期