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深靜脈血栓形成防治介紹 深靜脈血栓形成（DVT)是指流動血液在深靜脈內(nèi)異常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢。DVT是最常見的外周血管疾病之一，發(fā)病率約為2‰。DVT急性期可因血栓蔓延導(dǎo)致靜脈阻塞進行性加重，甚至造成肢體極度腫脹引發(fā)肢體壞死需要截肢；深靜脈內(nèi)的新鮮血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動脈栓塞。在患者自身溶血物質(zhì)的作用下，血栓最終趨于部分溶解，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而維持靜脈單向流動的瓣膜結(jié)構(gòu)卻在血栓機化過程中遭受毀損。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導(dǎo)致的靜脈返流兩者并存，引起下肢靜脈高壓，表現(xiàn)為肢體慢性腫脹，經(jīng)久不愈的潰瘍，即血栓后綜合征。這一后遺癥導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、工作能力喪失以及長期治療的需要將極大地增加患者相關(guān)醫(yī)療開支并消耗巨大社會醫(yī)療資源。 哪些人容易發(fā)生深靜脈血栓 1. 活動受限的人：臨床上常能見到長期臥床的病人容易患DVT，研究發(fā)現(xiàn)，臥床2～12周者，DVT的發(fā)病率達79%～94%，中風(fēng)后伴有肢體麻痹的病人，患肢出現(xiàn)DVT的幾率高達53%。在長途坐車或坐飛機旅行的人群中，座位空間局促，肢體無法伸展活動，小腿肌肉的泵作用無法維持下肢靜脈的回流，從而增加了DVT發(fā)病的風(fēng)險，我們稱之為經(jīng)濟艙綜合征。 2．手術(shù)后的病人：手術(shù)后DVT的高發(fā)病率顯示手術(shù)是DVT重要的誘因，病人的年齡，手術(shù)種類，創(chuàng)傷大小，手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間等都影響DVT的發(fā)生，其中手術(shù)類型尤為重要，普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折，髖關(guān)節(jié)手術(shù)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的發(fā)病率則分別高達48%，51%和61%。手術(shù)引發(fā)DVT的原因包括手術(shù)后的肢體制動、術(shù)中術(shù)后人體凝血功能的異常等。 3. 孕婦和產(chǎn)婦：妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，孕后期達最高峰。雌激素能促進肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，加重了高凝狀態(tài)，有可能導(dǎo)致DVT發(fā)生。而產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離之所以能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮外，人體的血液高凝狀態(tài)在此時更達高峰，所以產(chǎn)婦的DVT發(fā)生率較妊娠期更高。 4. 老年人群：DVT可見于任何年齡層，但統(tǒng)計顯示，隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍，年齡對深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的易患因素也隨之增加，比如老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉收縮能力減弱使血液在肌肉從內(nèi)淤滯等。 5. 患有遺傳性易栓癥：常見于有基因突變或遺傳性抗凝物質(zhì)缺陷的病人，在所有DVT病人中有5%～10%是由原發(fā)性血液高凝引起的，原發(fā)性血液高凝患者DVT首次發(fā)生的時間往往在40歲以前，由某些情況下(如手術(shù)，創(chuàng)傷等)誘發(fā)，且血栓容易反復(fù)發(fā)生，血栓的部位也不典型，可發(fā)生在腸道和顱內(nèi)靜脈等。 6. 其它諸如靜脈插管、惡性腫瘤、慢性腸炎、紅斑狼瘡等也是DVT發(fā)生的誘因。 下肢深靜脈血栓的癥狀有哪些？ 肢體腫脹是下肢DVT最常見的癥狀，患側(cè)肢體會出現(xiàn)皮色暗紅、皮溫升高。腫脹嚴(yán)重時，皮膚甚至可出現(xiàn)水皰。腫脹大多在起病后第2，3天最重，之后雖有可能緩慢減輕，但很難轉(zhuǎn)為正常。除非血栓早期（發(fā)病2周以內(nèi)）被完全清除，血栓形成后期，即使靜脈已部分再通，但由于靜脈瓣膜功能已被破壞，患肢靜脈壓仍較高，常遺留肢體腫脹的血栓后遺癥。 此外，血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應(yīng)，使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，同時，由于下肢靜脈回流受阻，患側(cè)肢體還會出現(xiàn)脹痛，直立時更加明顯。極端情況下， 當(dāng)血栓彌漫整個下肢深靜脈和小腿肌肉間靜脈叢時，會因為肢體極度腫脹引發(fā)肢體缺血甚至壞死，臨床上表現(xiàn)為疼痛劇烈、皮色青紫，稱為疼痛性股青腫，可能致命。 懷疑有下肢深靜脈血栓形成時要做哪些檢查： 下肢DVT的檢查首選超聲，目前在臨床上應(yīng)用最廣，優(yōu)點是：①無損傷;②能反復(fù)檢查;③對有癥狀或無癥狀的病人都有很高的準(zhǔn)確率;④能區(qū)別靜脈阻塞是來自外來壓迫或靜脈內(nèi)血栓形成;⑤能幫助判斷血栓的新鮮程度，對于新鮮的血栓，甚至能清楚地看見其在靜脈腔內(nèi)飄浮。 當(dāng)然，如果進一步治療DVT，還需要再行下肢靜脈造影，也就是患肢足背靜脈注入造影劑，在電視屏幕跟蹤下，對小腿，大腿作連續(xù)攝片，以顯示血栓的范圍和程度，具體操作類似靜脈輸液。 如何積極治療下肢DVT 下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性肺栓塞，尤其是血栓在形成的1～2周內(nèi)極易脫落，肺栓塞的發(fā)生率可高達30%，因此治療應(yīng)包括清除下肢靜脈血栓本身以及如何預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。 血栓的治療效果與發(fā)病時間密切相關(guān)，一般來說，病史在2周以內(nèi)的患者經(jīng)過治療大都能痊愈，而超過2周甚至1個月以上的靜脈血栓無論藥物治療還是手術(shù)，效果均不確切，后遺癥的發(fā)生率較高。這意味著發(fā)病后盡早就醫(yī)是非常重要的。以往下肢深靜脈內(nèi)血栓去除的方法是切開靜脈取栓，由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等的發(fā)生率和血栓復(fù)發(fā)率均較高，始終未能成為治療急性下肢DVT的首選治療手段。 介入治療是下肢深靜脈血栓形成的首選治療方法。包括①下腔靜脈濾器置入術(shù)：其主要作用是防止致命性肺動脈栓塞的發(fā)生。②置管溶栓術(shù)：可使高濃度的溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管直接灌注進入血栓中，達到最佳溶栓效果，但是有一定的出血并發(fā)癥發(fā)生率，另外臨床禁忌證較多，如近期內(nèi)有消化道或腦出血、一個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷或做過大手術(shù)等。③藥物-機械偶聯(lián)式血栓清除術(shù)：通過聯(lián)合灌注溶栓藥物和血栓抽吸，可明顯降低溶栓藥物使用劑量、減少溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥、縮短治療時間和提高靜脈血栓清除率。去年開始，我院在國內(nèi)率先引進的藥物-機械偶聯(lián)式血栓清除術(shù)設(shè)備—美國AngioJet血栓消融儀，能夠快速清除血栓，與傳統(tǒng)的導(dǎo)管溶栓相比，AngioJet不但給那些原本無法接送手術(shù)的患病人群創(chuàng)造了治愈機會、使患肢的腫脹很快完全消失，而且大大降低溶栓治療相關(guān)的諸如大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生幾率。④下肢深靜脈成形術(shù)：是指在置入下腔靜脈濾器，并結(jié)合使用局部溶栓術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)的基礎(chǔ)上，對于殘留的靜脈狹窄或閉塞性病變可通過球囊擴張或支架置入，恢復(fù)靜脈血流通暢，消除和改善患者臨床癥狀。 為什么說下肢DVT是隱形殺手？ 在各大醫(yī)院，每年都會發(fā)生病人突發(fā)肺栓塞導(dǎo)致猝死的悲劇，由于事發(fā)前沒有任何征兆，患者親屬往往難以接受，主治醫(yī)生甚至也是一頭霧水，而最終排查下來，死因往往就是肺動脈栓塞。肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞引起低氧血癥和心肺衰竭的一個病理過程，其診斷率低，誤診率和病死率高， 80%~90%的肺栓塞栓子來源于下肢DVT，尤其是當(dāng)靜脈血栓發(fā)生在右下肢時栓子脫落的幾率更高。大的栓子可導(dǎo)致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。由于5-7％的DVT發(fā)生時可無任何癥狀，故部分患者首發(fā)癥狀和唯一的臨床表現(xiàn)為猝死，而原因即為“肺栓塞”，在美國資料統(tǒng)計：肺栓塞死亡率僅次于癌癥、冠心病，位居第三。故而深靜脈血栓被稱為“隱形殺手”（“沉寂的殺手”）。 目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入，下腔靜脈濾器是一種金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，通過穿刺大腿根部皮膚，經(jīng)健側(cè)大腿靜脈放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免其隨血流進入肺動脈造成致死性肺栓塞。當(dāng)深靜脈血栓發(fā)生在雙下肢時，濾器還可以經(jīng)由右側(cè)的頸靜脈置入。一旦深靜脈血栓通過治療后消失、肺栓塞的威脅解除，常常需將放在下腔靜脈的濾器取出，以防止下腔靜脈濾器長期留置在體內(nèi)的并發(fā)癥。 小問答： 1. 得了下肢深靜脈血栓會截肢么，血栓脫落會發(fā)生腦梗塞么？ 答：下肢深靜脈血栓形成后由于肢體靜脈回流受阻，會出現(xiàn)肢體腫脹的癥狀，嚴(yán)重的肢體腫脹甚至?xí)T發(fā)皮膚張力性水皰，但大部分患肢不會出現(xiàn)由動脈缺血導(dǎo)致的肢體壞死甚至截肢。下肢深靜脈血栓未得到及時診治的后果往往是遺留肢體慢性腫脹甚至“老爛腿”的后遺癥。此外，下肢深靜脈內(nèi)的血栓脫落后會被肺血管網(wǎng)捕捉而不進入腦動脈系統(tǒng)引發(fā)腦梗塞，但可能導(dǎo)致致命的肺動脈栓塞。 2. 如何預(yù)防下肢深靜脈血栓？ 答：首先，對于前文提到的易患深靜脈血栓的高危人群，應(yīng)提高警惕，減少誘因；其次，要多喝水，降低血液的粘稠度。另外，還需注意不能長期保持一個姿勢，比如長途旅行時盡量每隔1-2小時活動下肢體，以減少肢體血液瘀滯，還有避免吸煙、長時間打麻將等，這些不良嗜好都會增加靜脈血栓發(fā)生的機會。對于術(shù)后、產(chǎn)后等長期臥床者，應(yīng)鼓勵患者在床上進行下肢的主動活動、并作深呼吸和咳嗽動作；能起床者盡可能早期下床活動，促使小腿肌肉活動，增加下肢靜脈回流。血栓高危病人，應(yīng)穿著抗血栓襪降低血栓形成的發(fā)生率。深靜脈血栓病人治療后應(yīng)長期穿著醫(yī)用彈力襪預(yù)防深靜脈血栓后遺癥。   |
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