作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

由于急性肺栓塞（PTE）的臨床表現(xiàn)缺乏特異性（呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征僅見于約20%的患者），容易與其他疾病相混淆，所以臨床上的誤診率極高。急性肺栓塞的鑒別診斷，一直都是臨床上的熱點(diǎn)。

PTE的癥狀缺乏特異性，臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心肺等器官基礎(chǔ)疾病等。小栓子在不重要的位置栓塞，患者可能僅有少許咳嗽、甚至沒有任何臨床表現(xiàn)，但大血栓死死堵在肺動(dòng)脈口時(shí)可發(fā)生猝死。

急性肺栓塞的哪些癥狀易與其他疾病相混淆？

2015版急性肺栓塞診治中國(guó)專家共識(shí)指出：分析了1880例急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頻率為，呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）和單側(cè)肢體疼痛（6%）?；颊呷绻麅H表現(xiàn)以上任何一種癥狀時(shí)，非常容易漏診。誰會(huì)想到一個(gè)發(fā)熱的患者竟然是PTE呢，問題是，患者真的僅僅是只有發(fā)熱嗎？沒有其他危險(xiǎn)因素了嗎？沒有其他隱匿的臨床表現(xiàn)嗎？

下面我們總結(jié)常見的PTE誤診疾病。

（一）急性冠脈綜合征

最需要與急性肺栓塞鑒別的急癥當(dāng)急性冠脈綜合征（ACS）莫屬。部分PTE患者因血流動(dòng)力學(xué)改變（高危組），可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖也有心肌缺血樣改變，容易診斷為急性冠脈綜合征。

冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn)，冠脈造影可見冠脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。但我們不可能每一個(gè)病人都要依靠冠脈造影來鑒別診斷，所以充分了解患者的臨床情況尤為重要。比如患者是否有長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤、創(chuàng)傷手術(shù)、口服避孕藥等PTE危險(xiǎn)因素，急診做超聲心動(dòng)圖是否有提示右室功能障礙等，必要時(shí)行CTA檢查。

一旦確診急性肺栓塞，就要涉及溶栓治療，所以正確診斷非常重要（必須要有客觀確切證據(jù)提示PTE），切不可根據(jù)一些模棱兩可的檢查結(jié)果而草率溶栓。無論如何，充分做好病情溝通工作。爭(zhēng)取獲得家屬的信任與理解。

（二）主動(dòng)脈夾層

這是一個(gè)急危重癥。PTE可表現(xiàn)為胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克（高危組），這除了與急性冠脈綜合征鑒別外，還需除外主動(dòng)脈夾層。后者多有高血壓，疼痛較為劇烈，胸片常顯示縱膈增寬，心臟超聲和胸部CT造影可見主動(dòng)脈夾層征象。

如果無法鑒別PTE和主動(dòng)脈夾層，果斷行胸部CT檢查。患者患者是PTE，我們需要溶栓，而如果患者是主動(dòng)脈夾層，這溶栓藥一進(jìn)去，可能就悲劇了。PTE、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層這三個(gè)難兄難弟的鑒別診斷一定要時(shí)刻警惕，畢竟它們的治療方案截然不同，落了任何一個(gè)都可能頃刻斃命。

（三）肺炎

當(dāng)PTE表現(xiàn)為咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣疼痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其是合并發(fā)熱時(shí)，非常容易誤診為肺炎。但肺炎有高熱、咳膿性痰、寒戰(zhàn)等，并有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，比如外周血白細(xì)胞增多，抗感染治療有效等。

但如果我們等到“抗感染無效”的時(shí)候才考慮PTE，我們就已經(jīng)在誤診的路上了。所以，還是強(qiáng)調(diào)那句“只有提高診斷PTE的意識(shí)，才有可能最大可能避免誤診”。一旦遇到有上述表現(xiàn)的患者，就要尋找有無相關(guān)PTE的危險(xiǎn)因素。

（四）血管神經(jīng)性暈厥

急性肺栓塞發(fā)生暈厥時(shí)容易被誤診為血管神經(jīng)性暈厥或其他原因所致暈厥。

1、單純性暈厥多見于體質(zhì)瘦弱的女性（比如紫薇格格），多有誘因及前驅(qū)癥狀，容易在炎熱擁擠的緩解疲勞狀態(tài)下發(fā)生；

2、排尿性暈厥多見于年輕男性，發(fā)生在排尿時(shí)或后；

3、咳嗽性暈厥多見于存在慢性肺病的中老年男性；

4、心源性暈厥則多有心臟病史，暈厥發(fā)生突然，有可能是因?yàn)閻盒孕穆墒С０l(fā)作。

以上是各種不同原因所致暈厥，而PTE也可以暈厥為首發(fā)癥狀，對(duì)不明原因暈厥者必須注意詢問有無發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素，警惕PTE的魔爪。

（五）急性心包填塞

癥狀與急性肺栓塞相似，但急性心包填塞體格檢查有心濁音界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性；心電圖呈低電壓、普遍性ST段弓背向下抬高、T波改變。如果允許，可通過心臟彩超來鑒別。

（六）非血栓性（脂肪、羊水、空氣、感染栓子等）肺栓塞

我們常說的肺栓塞，大多數(shù)時(shí)候指的是肺血栓栓塞，只不過肺栓塞栓塞最為常見，所以直接稱為肺栓塞。但我們必須知道，肺栓塞不僅僅是肺血栓栓塞。一個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是長(zhǎng)骨骨折患者，臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭、腦功能障礙、皮膚瘀斑，我們要警惕脂肪栓塞，CTPA可顯示肺動(dòng)脈腔內(nèi)有充盈缺損。

（七）其他原因所致的休克

PET所致的休克屬于心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓低而靜脈壓高（需要放置中心靜脈管來監(jiān)測(cè)），需與心源性休克、分布性休克、低血容量性休克等鑒別。這類PTE患者多見于已經(jīng)在院的病人，一旦患者出現(xiàn)休克，我們就要尋找休克的病因，而PTE就可能是其中之一病因。

除此之外，急性肺栓塞還需要與ARDS、支氣管哮喘、急性左心衰竭、氣胸等疾病相鑒別，因?yàn)檫@些疾病都可以表現(xiàn)為呼吸困難，而呼吸困難是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。

PTE并不是一個(gè)罕見的疾病，每次見到有呼吸困難、胸痛、咯血的患者時(shí)，要記得常規(guī)排除PTE，常規(guī)排除急性冠脈綜合征、氣胸、主動(dòng)脈夾層等能短時(shí)間致命的危急重癥。

參考文獻(xiàn)

1、協(xié)和呼吸病學(xué)。第二版

2、急性肺栓塞的診斷與治療中國(guó)專家工作。2015