胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼感、緊縮感、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，從急診處理和臨床實(shí)用角度出發(fā)，可以將其分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類。在日常的值班工作中遇到胸痛患者，應(yīng)首先考慮診斷或排除胸痛的四大致命性殺手：急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞及張力性氣胸，同時(shí)還要注意少數(shù)情況下的心臟壓塞、心臟擠壓傷（沖擊傷）。流行病學(xué)方面，英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入 13740 例胸痛患者進(jìn)行為期一年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的 36%。我國(guó)北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者的 30 d 隨訪中發(fā)現(xiàn)，高達(dá) 25% 的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。對(duì)胸痛患者做出及時(shí)的判斷、診斷是救治這類患者的關(guān)鍵。各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有：① 肋間神經(jīng)感覺纖維；② 支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；③ 支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④ 膈神經(jīng)的感覺纖維；⑤ 心包壁層及胸膜的感覺纖維；⑥ 支配食道黏膜的感覺纖維；⑦ 肺組織及肺血管的感覺纖維。除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部位體表或深部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。（頸胸綜合征，心絞痛的放射痛）3. 心理障礙引發(fā)胸痛胸悶的發(fā)病機(jī)制除外以上兩種胸痛機(jī)制外，遺傳性格或者社會(huì)心理因素也會(huì)通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)引起包括胸痛在內(nèi)的多系統(tǒng)軀體癥狀。診治胸痛患者時(shí)，應(yīng)具備分層判定的思路能力。首先考慮致命性胸痛，然后考慮較重的器質(zhì)性病變，以上除外后再考慮相對(duì)較輕的器質(zhì)性病變，最后才考慮精神心理疾病導(dǎo)致的胸痛。
急性致命性胸痛包括急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸、心臟壓塞及心臟擠壓傷（沖擊傷），具有起病急、病情變化快、致死致殘率高的特點(diǎn)，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。在診治上，應(yīng)做到早期識(shí)別、及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷及鑒別診斷、盡早治療，以期降低死亡率、改善預(yù)后。D-二聚體在胸痛診斷中的運(yùn)用價(jià)值D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的最小降解產(chǎn)物，而纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 FDP 是指纖溶酶水解纖維蛋白或纖維蛋白原后產(chǎn)生降解產(chǎn)物的總稱。內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)的激活均會(huì)活化凝血酶進(jìn)而催化纖維蛋白原向非交聯(lián)纖維蛋白、交聯(lián)纖維蛋白轉(zhuǎn)化而形成血栓。體內(nèi)凝血、溶血過(guò)程是一種動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)系，凝血酶的活化，勢(shì)必會(huì)引起纖溶酶的活化，進(jìn)而降解血栓。D-二聚體僅是纖溶酶分解交聯(lián)纖維蛋白的一種產(chǎn)物。兩者區(qū)別在于，F(xiàn)DP 是以纖維蛋白原或纖維蛋白為底物；D-二聚體僅以交聯(lián)穩(wěn)定的纖維蛋白作用底物。因此，在原發(fā)性纖溶時(shí) D-二聚體水平并不增高，而 FDP 水平增高。在其它一些病理情況下，兩者變化基本平行。D-二聚體水平的增高，表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，所以臨床上可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。· D-二聚體 ＜ 檢驗(yàn)臨界值，可排除深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），無(wú)需再做進(jìn)一步檢查；
· D-二聚體 ＞ 檢驗(yàn)臨界值，結(jié)合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動(dòng)脈夾層、外科手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、骨科手術(shù)）；
· 對(duì)于不能解釋的 D-二聚體升高：① 連續(xù)監(jiān)測(cè)：外科術(shù)后每天減少 1/16，約 16～20 天回到基線；② 配合 FDP 觀察：D-二聚體不應(yīng)高于 FDP，鑒別原發(fā)纖溶/繼發(fā)纖溶。
4. D-二聚體的判定思路
· 門急診患者主要用于排除診斷，住院患者主要用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；針對(duì)靜脈血栓主要用于排除和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)動(dòng)脈血栓主要用于鑒別和病情監(jiān)測(cè)；
· D-二聚體升高是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，是血栓溶解的標(biāo)志，但不一定是有臨床意義的血栓形成的標(biāo)志；· D-二聚體與 FDP 同時(shí)檢測(cè)可提高診斷效率；· 手術(shù)前 D-二聚體高不是手術(shù)禁忌指標(biāo)，應(yīng)綜合分析處理；· 不同試劑（檢測(cè)系統(tǒng)）檢測(cè)結(jié)果可比性低，高靈敏度檢測(cè) D-二聚體是今后的發(fā)展趨勢(shì)。在 AMI 發(fā)生時(shí)，雖然也有凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活，但由于冠狀動(dòng)脈較主動(dòng)脈血管面積小，從而產(chǎn)生的 D-二聚體也較急性主動(dòng)脈夾層（AD）顯著減少，一般不發(fā)生明顯增高，小于正常值的 10 倍。D-二聚體 ＜ 500 ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥（陰性預(yù)測(cè)值達(dá) 97%）。但也要注意小栓子栓塞肺動(dòng)脈分支的情況下，D-二聚體完全可以不升高。3）D-二聚體在急性主動(dòng)脈夾層中的臨床價(jià)值Eggebrecht 等連續(xù)檢測(cè) 64 例胸痛患者發(fā)病 48 h 內(nèi)的 D-二聚體濃度，其中急性 AD、PE、AMI 和非心源性胸痛各 16 例，另選 32 例無(wú)癥狀的慢性穩(wěn)定性 AD 作為對(duì)照。結(jié)果顯示，與慢性 AD、AMI 和非心源性胸痛組相比，急性 AD 和 PE 組 D-二聚體濃度顯著升高達(dá) 10 倍以上，但兩組間無(wú)顯著差異。D-二聚體升高程度與 AD 發(fā)病時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，與夾層的范圍呈正相關(guān)。即 D-二聚體診斷急性 AD 的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值可達(dá) 100%，而特異性較低（67%），具有很好的排除診斷價(jià)值。應(yīng)注意主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫以及慢性穩(wěn)定性主動(dòng)脈夾層的 D-二聚體濃度基本正常。· 遇診胸痛患者，及時(shí)完善 D-二聚體檢測(cè)，第一時(shí)間分析是否發(fā)生了 AMI、PTE、AD 三種常見致命性胸痛；
· D-二聚體正?；蜉p度升高（＜ 10 倍）時(shí)，應(yīng)首先考慮有無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素、左心衰體征、心肌壞死標(biāo)記物及心電圖異常，考慮 AMI 時(shí)，及時(shí)完善冠脈造影等?？铺幚恚?/span>
· D-二聚體明顯升高（＞ 10 倍）時(shí)，應(yīng)首先考慮有無(wú) PTE 和 AD；結(jié)合是否有 PTE 危險(xiǎn)因素、肺部體征、低氧血癥、心電圖特異表型及肺動(dòng)脈 CTA 診斷或者排除 PTE，分析是否具有 AD 危險(xiǎn)因素、典型胸痛、兩側(cè)肢體血壓差大、床旁超聲及主動(dòng)脈 CTA 診斷或排除 AD；
· 在排外三種常見致命性胸痛后，再依次考慮不常見致命性胸痛、非致命性胸痛及精神心理因素導(dǎo)致的不適。
