作者：褚旭

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

第一步：回歸病史，綜合判斷

1、結(jié)合病人具體情況，考慮到底是常見病的特殊表現(xiàn)，還是少見病因。詳細(xì)追問病史，過去的診療經(jīng)過。

2、再考慮是否一定要明確胸腔積液原因，若是預(yù)期壽命不長的惡性腫瘤，則診斷明確意義不大。不明原因胸腔積液最常見的可治療病因是結(jié)核, 有指征的病人可以經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療，無需明確病因。

第二步：對獲得的胸腔積液進(jìn)行分析

1、對胸腔積液外觀進(jìn)行判斷

（1）淡黃提示漏出液，部分為滲出液；

（2）血性提示腫瘤、結(jié)核或肺栓塞；

（3）白色乳樣提示乳糜胸或膽固醇積液；

（4）棕色提示慢性血胸和阿米巴肝膿腫；

（5）黑色提示曲菌病；

（6）黃綠色提示類風(fēng)濕性胸膜炎；

（7）膿性提示膿胸；

（8）粘稠提示胸膜間皮瘤；

（9）碎屑提示類風(fēng)濕性胸膜炎；

（10）混濁提示炎癥性或脂性積液；

（11）惡臭提示厭氧菌膿胸；

（12）氨味提示尿胸。

2、根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分漏出液和滲出液。

3、漏出液

（1）考慮以下疾?。?/strong>充血性心力衰竭、肝硬化與肝性胸腔積液、腎病綜合征、腹膜透析、低蛋白血癥、腎小球腎炎、上腔靜脈阻塞、尿胸等。

（2）需要注意的是：① 肺栓塞可引起滲出液或漏出液，胸腔積液特點(diǎn)對診斷肺栓塞無價(jià)值；② 尿胸的胸腔積液常由同側(cè)腎臟阻塞引起，pH降低，胸腔積液/血清肌酐比值增高；③ 腹膜透析引起的胸腔積液分析細(xì)胞和生化特征與透析液相同。

4、滲出液

1、考慮以下疾?。?/strong>肺癌、肺炎、結(jié)核、肺結(jié)核、真菌感染、結(jié)締組織病累及胸膜、惡性間皮瘤等。

2、需要注意的是：① 胸腔積液中中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢常提示炎癥，淋巴細(xì)胞超過50%提示惡性腫瘤和結(jié)核可能；② 大部分結(jié)核胸腔積液間皮細(xì)胞少于1%；③ 懷疑惡性不確定時(shí)，重復(fù)三次以上細(xì)胞學(xué)檢查陽性率顯著提高。

第三步：其它可選擇的檢查

1、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢：結(jié)核診斷率75%，惡性腫瘤診斷率57%。

2、內(nèi)科胸腔鏡：不需全麻和單肺通氣，自主呼吸下進(jìn)行，診斷率高。

3、纖維支氣管鏡：在無胸腔鏡條件時(shí)使用。

第四步：可引起不明原因胸腔積液的疾病

1、結(jié)核

如胸腔積液為滲出液、PPD試驗(yàn)陽性者可考慮進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，但最好經(jīng)胸膜活檢確診。

2、惡性胸腔積液

約90%~95%的惡性胸腔積液為滲出液，常為大量（超過500 ml），淋巴細(xì)胞占50%以上。常需重復(fù)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查確診。

3、肺栓塞

約一半的肺栓塞合并胸腔積液，常位于血栓側(cè)。常為滲出液，若伴有肺梗死則為血性。優(yōu)勢細(xì)胞常發(fā)生變化，急性期以中性粒為主，后續(xù)以淋巴細(xì)胞為主。

4、真菌感染

曲霉菌可引起胸腔積液。胸腔積液常以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞學(xué)檢查和PPD陰性。對血液和胸腔積液進(jìn)行真菌抗原檢測和培養(yǎng)、胸膜活檢常具有診斷價(jià)值。

5、其它少見病因

心臟損傷后綜合征、獲得性免疫缺陷綜合征、腹腔疾病、非特異性胸膜、黃甲綜合征等。常需結(jié)合原發(fā)疾病病史確診。

約15%~20%的胸腔積液無明確診斷,但我們至少需確定所有必需的檢查已完成，所有少見的病因也都已進(jìn)行鑒別。

參考文獻(xiàn)：

1. <http://emedicine./article/299959-differential>.

2.羅淼等.不明原因胸腔積液的診斷.臨床肺科雜志, 2010, 15(11): 1617-1618.

3.謝燦茂：不明原因胸腔積液的診斷策略.