這是外院轉(zhuǎn)來(lái)的一例胃竇癌行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后并發(fā)上消化道瘺的病人。

患者 女 59 歲 19天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行根治性遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)，術(shù)后14天發(fā)現(xiàn)腹腔積液，二次手術(shù)探查未見(jiàn)明顯吻合口瘺，但胃及胰腺上緣之間發(fā)現(xiàn)有膿性積液，考慮“胰瘺并腹腔感染”積液區(qū)放置腹腔引流管四根關(guān)腹。2天前進(jìn)食后發(fā)現(xiàn)腹腔引流管及切口有食物漏出，考慮上消化道瘺。遂轉(zhuǎn)來(lái)我院治療！

來(lái)院后立即行CT-上消化道造影-CT檢查。之所以?xún)纱蜟T平掃是能夠?qū)⒃煊扒案骨磺闆r與造影后的腹腔情況做對(duì)比，明確鑒別消化道內(nèi)造影劑與消化道外造影劑！

上消化道造影：

可見(jiàn)胃殘端明顯有造影劑溢出，而吻合口基本連續(xù)，十二指腸可以顯影：

（下圖添加圖示：）

造影劑從胃殘端溢出后迅速在腹腔彌散并沿切口向外滲出：

造影前CT和造影后CT對(duì)照：

（左側(cè)為造影前CT，右側(cè)為造影后CT，左側(cè)CT顯示的造影劑為此前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院造影殘留；可見(jiàn)造影劑向腹腔滲漏并沿切口溢出）

科室會(huì)診后考慮診斷：1、胃竇癌術(shù)后；2、上消化道瘺；3、腹腔積液并感染；4、切口裂開(kāi)；5、腹膜炎。

治療計(jì)劃：1、再次手術(shù)探查，行胃造瘺（減壓、引流）、空腸造瘺（營(yíng)養(yǎng)）及腹腔沖洗引流。2、病情穩(wěn)定后逐步開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待竇道堅(jiān)實(shí)后再恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

手術(shù)照片：

1、減張縫合線(xiàn)已經(jīng)明顯切割組織，無(wú)法進(jìn)行有效的切口對(duì)合，切口80%處于半裂開(kāi)狀態(tài)：

2、切口向下方延長(zhǎng)3cm進(jìn)腹：（盡可能避免造成新的腸道損傷）

3、后鞘入路完全打開(kāi)腹腔：（將部分后鞘保留于切口下方腸壁表面，避免強(qiáng)分小腸與腹膜間隙造成小腸損傷）

4、在肝左葉下方探及殘胃殘端，并見(jiàn)殘端有兩處直徑約1-2cm的唇狀瘺，在兩個(gè)瘺口各置入24號(hào)蕈狀管一根，瘺口旁置腹腔引流管一根。分離腹腔粘連距屈氏韌帶20cm處于結(jié)腸粘連成角伴炎性水腫無(wú)法分離，遂距屈氏韌帶10cm處行24號(hào)T管空腸造口減壓，距屈氏韌帶30cm行24號(hào)蕈狀管行空腸造口以便行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注。

余盆腔及腹腔放置腹腔引流管5根?？紤]到患者腹壁已兩次縫合，嚴(yán)重切割，且腹腔內(nèi)腸管擴(kuò)張水腫明顯，僅行皮膚及皮下脂肪層單層縫合。（切口下置腹腔引流管一根）。

（下圖添加圖示）

PS：術(shù)后處理：患者胃造瘺管引流液經(jīng)及T管引流液由空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)管回輸?？漳c造瘺管在術(shù)后5-7天可以啟用行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（蕈狀管側(cè)壁開(kāi)直徑2mm孔，經(jīng)由該孔置入微量輸液泵延長(zhǎng)管，制成自制PEJ，避免早期經(jīng)由蕈狀管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)造成蕈狀管周?chē)鷿B漏）。因?yàn)榍锌谙路侥c管必定粘連成團(tuán)，所以不必過(guò)于擔(dān)心切口疝等問(wèn)題，即便出現(xiàn)也最好留于二次修補(bǔ)。