作者：山東省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科 張 嵩

來源：《胸部疑難病例影像解析》（醫(yī)學(xué)界轉(zhuǎn)載本文已獲得作者授權(quán)）

簡單病史

　　男，75歲。因“胸悶、喘憋1年，加重伴發(fā)熱1月”于2012年3月23日入院?；颊?年前出現(xiàn)胸悶、喘憋、心悸，活動后明顯。1月前出現(xiàn)喘憋加重，夜間不能平臥，雙下肢水腫明顯?？人?、咳白痰，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃， 發(fā)熱時(shí)畏寒，無寒戰(zhàn)。既往有房顫病史5年，自訴有肺結(jié)核病史。

檢查

　　入院查體：T 36℃，端坐位，喘憋貌，雙肺可聞及較多干濕羅音。心率104/min，律不齊，未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖2.88 mmol/L；BNP 1790 Pg/ml；降鈣素原（PCT）0.706 ng/ml；血?dú)夥治觯篜H 7.45, PCO₂ 40 mmHg，PO₂ 69 mmHg；血白蛋白20.42 mmol/L；血WBC 16.29×10⁹/L，N 94.01%。

　　胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，可見條索狀、斑片狀、網(wǎng)格狀影，呈彌漫性分布，雙上肺可見多發(fā)小囊狀影。右肺上葉后段可見小結(jié)節(jié)鈣化影。右肺下葉大片狀高密度影，界不清，密度不均勻，其內(nèi)可見多發(fā)空洞，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯（圖）。

　　 圖 胸部CT影像

診斷

　　最初診斷：奴卡菌肺炎

　　診斷依據(jù)：患者有低蛋白血癥、低血糖、降鈣素原升高、白細(xì)胞升高，整體提示感染。影像學(xué)為雙肺多發(fā)、多形病變，小葉間隔增厚、部分呈網(wǎng)格狀改變。雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯。右肺上葉后段可見小結(jié)節(jié)鈣化影，提示陳舊性肺結(jié)核。右肺下葉可見空洞型病變，邊緣可見支氣管通氣癥，縱膈淋巴結(jié)腫大明顯。綜合影像學(xué)表現(xiàn)、低蛋白血癥、胸腔積液和結(jié)核病史，奴卡菌感染首先考慮。

　　最后診斷：星形奴卡菌肺炎

　　診斷依據(jù)：患者多次痰涂片見到G+球菌和G+桿菌。患者入院3天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴畏寒，3月29日痰培養(yǎng)示：星形奴卡菌，藥敏試驗(yàn)提示對利奈唑胺、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明和四環(huán)素敏感。改用復(fù)方新諾明2.0 g tid和利奈唑胺0.6 g q12h靜脈滴注聯(lián)合治療4天后患者體溫得到控制，咳痰明顯減輕，干濕性啰音較前減輕，雙下肢無水腫。患者家屬鑒于病情好轉(zhuǎn)，帶藥出院繼續(xù)治療。出院后半月死亡。

分析

　　奴卡菌感染的易感因素為器官移植、惡性腫瘤、慢性肺部病變、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和免疫抑制劑等。近年來由于腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，奴卡菌病的發(fā)病率呈上升趨勢。奴卡菌感染病理改變?yōu)榛撔宰兓?，典型的損害是液化壞死伴有膿腫形成。70%～80%奴卡菌的初發(fā)部位為肺，臨床上常缺乏特征性，可表現(xiàn)為急性壞死性肺炎、肺膿腫，90%出現(xiàn)胸腔積液，且多為膿性胸液。多有低蛋白血癥。血行播散時(shí)可有腦膿腫、皮下膿腫、心包炎等相關(guān)癥狀。本例患者影像學(xué)開始表現(xiàn)為實(shí)變，治療中很快出現(xiàn)空洞，并最終死亡。奴卡菌病的治療首選磺胺類藥物。若對磺胺藥過敏或不能耐受、出現(xiàn)毒性反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇β-內(nèi)酰胺類、阿米卡星、四環(huán)素等。雖然現(xiàn)有的臨床資料顯示，聯(lián)合使用多種藥物的療效并不一定比單用磺胺藥更有效，但由于肺部奴卡菌感染多存在基礎(chǔ)疾病或有免疫功能減低的患者，這類病人一旦感染死亡率很高，因此對存在免疫功能減低或肺部慢性疾病的患者還應(yīng)聯(lián)合使用。臨床治療需結(jié)合藥敏試驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)用藥。奴卡菌感染總死亡率超過30%，本例患者初始治療效果較好，但出院后半月既死亡，更加說明了該疾病的兇險(xiǎn)。