| 項    目 | 驗  收  標  準 | 驗 收 情 況 | 備注 | 
| 一、診所名稱、地址 | 單位名稱規(guī)范;執(zhí)業(yè)地址與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》一致。 |   |   | 
| 二、人員資質 | 1、診所負責人及聘用的醫(yī)師必須具有《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,包括姓名、性別、年齡、執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍,并提供證書復印件)。 2、是否聘用非衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)。 |   |   | 
| 三、診療活動范圍 | 按照核準登記的診療科目開展診療活動(要求記錄審批的診療科目)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的類別與診療科目是否一致。 |   |   | 
| 四、房屋建設 | 有確保醫(yī)療業(yè)務開展的診斷室、治療室、藥房,并三室分開。開展輸液業(yè)務的必須具有觀察室,并完全分離。 |   |   | 
| 五、管理制度 | 具有醫(yī)師工作職責、門診日志登記制度、處方管理制度、消毒隔離工作制度、個體行醫(yī)“雙十”(十不準、十規(guī)范)規(guī)定等。 |   |   | 
| 六、醫(yī)療文書 | 有門診病人登記本、處方,做到診病有登記、取藥有處方。 |   |   | 
| 七、消毒隔離制度 | 治療室清潔區(qū)、污染區(qū)設置符合要求,由流水洗手設施,有紫外線消毒登記。一次性醫(yī)療用品用后毀型符合要求,并認真登記。 |   |   | 
| 八、藥品管理 | 具有與開展業(yè)務相適用的常用藥品和急救藥品,建立嚴格規(guī)范的購進驗收登記制度,藥品存放整齊無污染。 |   |   | 
| 九、設備配備 | 診床、診桌、診椅、聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板、高壓滅菌設備、紫外線燈、急診箱、藥品柜等。 |   |   | 
| 檢查人員驗收意見 |     |       檢查人員簽名: 年     月     日 |