室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是臨床上最常見的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好發(fā)部位。此處的室早導(dǎo)管消融的成功率可達(dá)90％～95％。體表心電圖對(duì)室性早搏的定位診斷具有重要意義，準(zhǔn)確判斷消融靶點(diǎn)的位置可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少無效消融次數(shù)，從而減少發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。體表心電圖是由心臟三維立體除極向量的二次投影而形成，心臟三維立體除極向量首先投影至一平面，形成平面除極向量環(huán)，再次投影至某一個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)，形成這一導(dǎo)聯(lián)的心電圖波形。

　　流出道起源的室早體表心電圖具有特征性，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）QRS波呈高大直立的R形。根據(jù)起源點(diǎn)不同又可以細(xì)分為右室流出道起源（前間隔，后間隔和游離壁）及其延伸部位（肺動(dòng)脈瓣上）、左室流出道起源（左冠竇、右冠竇和左右冠竇交界）、心大靜脈遠(yuǎn)端（DGCV）和主動(dòng)脈二尖瓣環(huán)連接處（AMC）。

一、右室流出道起源的室性早搏

　　右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，體表心電圖上呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）QRS波呈高大直立的R形。aVL導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，胸導(dǎo)聯(lián)一般移行在V3導(dǎo)聯(lián)或以后。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主時(shí)，提示起源點(diǎn)偏前，反之則偏后。右室流出道可進(jìn)一步分為游離壁和間隔部。游離壁起源的室早移行更晚，通常在V4或以后，并且部分患者下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波存在頓挫。右室流出道間隔部起源的室早下壁導(dǎo)聯(lián)通常沒有頓挫，移行略早，通常在V₃或V₃、V₄之間（圖1）。

　　右室流出道延伸部位是指肺動(dòng)脈主干，即肺動(dòng)脈瓣上起源的室性早搏，其心電圖特征和右室流出道很難區(qū)分。同右室流出道的早搏相比，肺動(dòng)脈瓣上的早搏胸前導(dǎo)聯(lián)移行更早，通常在V₂/V₃導(dǎo)聯(lián)。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波更高或呈M型。這一現(xiàn)象與aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)QS波深淺與起源點(diǎn)位置前后高低不同相關(guān)（圖2）。

二、左室流出道起源的室性心律失常

　　左室流出道起源的室性心律失常與右室流出道起源者主要區(qū)別在于右胸導(dǎo)聯(lián)，前者移行更早，根據(jù)起源點(diǎn)不同，左室流出道起源的室早圖形特點(diǎn)各不相同。

　?。ㄒ唬┳蠊诟]起源的室早

　　左冠竇起源的室早除下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大直立的R形外，左冠竇起源的室早通常胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V₁或V₁、V₂之間，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為rs（r<s），RⅢ>RⅡ，QS_aVL>QS_aVR。其有效消融區(qū)通常在冠狀動(dòng)脈左主干前下方的主動(dòng)脈竇壁上（圖3）。

　　（二）右冠竇起源的室早

　　右冠竇起源的室早同左冠竇起源的室早相比，右冠竇起源的室早移行較晚，通常移行在V₂，V₃導(dǎo)聯(lián)。其Ⅱ、Ⅲ、aVF也是直立呈單向R型，且RⅡ>RⅢ，QS_aVR>QS_aVL，但Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多呈直立的R型（圖4）。

　?。ㄈ┳笥夜诟]之間交界處起源的室早

　　左右冠竇交界處也可以產(chǎn)生室早。此處的室早，V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)至少有一個(gè)呈qrS型具有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值。我們的數(shù)據(jù)顯示，如果胸前導(dǎo)聯(lián)移行早，提示為左側(cè)起源，而Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波直立，呈R或Rs型，這種左右起源矛盾時(shí)提示室早起源點(diǎn)位于左、右竇之間（圖5）。

　?。ㄋ模┲鲃?dòng)脈瓣和二尖瓣環(huán)連接處的室早（AMC）

　　主動(dòng)脈瓣和二尖瓣環(huán)連接處的室早胸前導(dǎo)聯(lián)R波單向直立，常有頓挫。QS_aVL>QS_aVR，下壁導(dǎo)聯(lián)正向波為主，伴降支切跡（圖6）。

　?。ㄎ澹┬拇箪o脈遠(yuǎn)端起源的室早

　　心大靜脈遠(yuǎn)端起源的室早在胸前移形較早（V₁或V₂），V₆導(dǎo)聯(lián)無S波，胸前導(dǎo)聯(lián)R波可見頓挫波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs或rS（圖7）。GDCV室早部位可經(jīng)冠狀靜脈竇途徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)，但會(huì)有阻抗過高無法消融。另外，此處室早起源位置毗鄰冠狀動(dòng)脈，消融前需行冠狀動(dòng)脈造影明確與冠狀動(dòng)脈的解剖關(guān)系，以免損傷冠狀動(dòng)脈。

三、結(jié) 語

　　文獻(xiàn)報(bào)道過多種鑒別左右流出道的方法，總之，體表心電圖對(duì)室性早搏的起源具有快速定位作用，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中X線曝光劑量，提高手術(shù)成功率，但是精確的定位需要心內(nèi)電生理的細(xì)致標(biāo)測(cè)。