呂明，男，神經(jīng)介入科主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，首都醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。專門從事神經(jīng)系統(tǒng)血管病的介入治療，主攻顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜動靜脈瘺、脊髓血管畸形等出血性腦脊髓血管病。承擔(dān)天壇醫(yī)院部分協(xié)作單位的會診工作，帶動和促進(jìn)了國內(nèi)多家省市醫(yī)院神經(jīng)介入技術(shù)的開展。目前科研方向致力于顱內(nèi)動脈瘤介入治療的規(guī)范化和個體化，受北京市科技新星計劃、北京市優(yōu)秀人才項目和北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃資助。

病例信息

基本信息：患者女性，52歲，SAH第11天行血管內(nèi)治療。術(shù)前一般情況好，無明顯陽性體征。

▼CT顯示腳間池出血

以下圖像為DSA，顯示基底動脈頂端動脈瘤，左側(cè)小腦上動脈瘤，左側(cè)PCA P1段微小動脈瘤，雙側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈以遠(yuǎn)閉塞，前循環(huán)靠后循環(huán)通過后交通動脈代償。

▼左頸總動脈造影正位

▼右頸總動脈造影正位

▼左椎動脈造影正位

▼左椎動脈造影側(cè)位

▼左椎動脈造影三維重建，這個角度可以窺清基底動脈頂端動脈瘤和左小腦上動脈瘤，可見基底動脈頂端動脈瘤頂端的子瘤，考慮是SAH的責(zé)任動脈瘤。

▼這個角度可以看到左PCA P1段的微小動脈瘤

▼基底動脈頂端動脈瘤和載瘤動脈測量

▼左小腦上動脈瘤測量

血管內(nèi)治療策略：處理基底動脈頂端動脈瘤（責(zé)任動脈瘤）和左小腦上動脈瘤，左PCA P1段微小動脈瘤不處理。步驟：先將第一枚支架置于基底動脈-左PCA，在該支架保護(hù)下栓塞左小腦上動脈瘤; 再將第二枚支架置于基底動脈-右PCA，在Y型支架保護(hù)下栓塞基底動脈頂端動脈瘤。

具體操作過程如下所述：

▼左椎動脈工作位造影，可以清晰暴露基底動脈頂端動脈瘤及其子瘤、左小腦上動脈瘤。

▼Headway17導(dǎo)入左PCA P2段，用于備放LVIS JR支架；Echelon10微導(dǎo)管送入基底動脈頂端動脈瘤瘤腔內(nèi)，送入第一枚彈簧圈QC-4-12-3D，彈簧圈送出約一半長度，在瘤腔內(nèi)盤旋，一定程度上能有助于防止后續(xù)釋放的支架陷入瘤腔。

▼經(jīng)預(yù)置的Headway17送入LVIS JR 3.5*23支架，跨瘤頸釋放入左PCA-基底動脈內(nèi)，蒙片顯示支架張開良好。

▼Headway17完成支架釋放后，經(jīng)支架網(wǎng)眼導(dǎo)入左小腦上動脈瘤內(nèi)。這里要說明的是，LVIS JR的網(wǎng)眼是比較容易穿過的。

▼經(jīng)Headway17送入彈簧圈栓塞左側(cè)小腦上動脈瘤。

▼Headway17完成左小腦上動脈瘤的栓塞后，再經(jīng)支架網(wǎng)眼導(dǎo)入右PCA，將第二枚LVIS JR 3.5*23支架跨瘤頸釋放入右PCA-基底動脈，如此完成了Y型支架的釋放，為基底動脈頂端動脈瘤的栓塞工程擺好了腳手架。

▼微導(dǎo)絲經(jīng)支架內(nèi)部弓背進(jìn)入右PCA，Headway17微導(dǎo)管跟進(jìn)，目的是加強(qiáng)第二枚支架（穿過了第一枚支架的網(wǎng)眼）的擴(kuò)張性和貼壁性。

▼在Y型支架保護(hù)下經(jīng)預(yù)置于瘤腔內(nèi)的Echelon10微導(dǎo)管栓塞基底動脈頂端動脈瘤。

▼依次填圈，由于管頭是朝向瘤腔右側(cè)的，所以彈簧圈主要聚積在瘤腔右側(cè)。

▼瘤腔左側(cè)部還有空虛。

▼用微導(dǎo)絲將Echelon10的管頭調(diào)整到瘤腔左側(cè)空虛處繼續(xù)“填空”。

▼瘤腔左側(cè)部的空虛被填實，從整體看填塞的效果還是不錯的。

▼然而，意外的是，造影評估顯示動脈瘤頂端的子瘤還顯影。

▼繼續(xù)填實瘤腔的左半部，離天衣無縫還有一定差距。

▼繼續(xù)填，瘤頸左側(cè)已經(jīng)被填塞出了“犬耳”形狀。

▼然而，子瘤仍然頑固地顯影。

▼從側(cè)位上繼續(xù)填瘤腔左后部的縫兒！多虧是雙C臂，可以同時觀察兩個角度。

▼然而，子瘤仍然囂張地顯影，大家知道，子瘤顯影是動脈瘤術(shù)后再破裂的高危因素！

▼側(cè)位造影上子瘤的顯影尤其顯著。