3、介入治療

血管內介入治療是目前臨床上治療VBDAs的主要手段。與外科手術治療后循環(huán)夾層動脈瘤的理念相同，介入治療從最初便分為兩種治療思路：一是病變血管的閉塞，稱之為“結構破壞性”手術方式；二是保留病變血管，通過腔內血運重建和動脈瘤的封閉達到治療目的，稱之為“結構重建性”手術方式。早期由于缺乏顱內專用的支架，使用順應性較差的冠脈支架難以通過迂曲的椎動脈，“重建性”技術的應用受到了很大的限制，臨床上多采用“破壞性”的手術方式。隨著順應性較好的顱內自膨式支架的應用，“重建性”技術取得了極大進展?，F(xiàn)階段，無論是“重建性”技術，還是“破壞性”技術，治療策略的選擇都取決于夾層病變長度、部位、供血區(qū)的側枝循環(huán)、動脈瘤大小及與PICA的位置關系等因素。

3.1結構破壞性手術

“結構破壞性”手術是指通過介入手段，在夾層處使用球囊或彈簧圈栓塞載瘤動脈。而當病變處節(jié)段較長、累及PICA、脊髓前動脈或重要的穿支動脈時，則一般采用夾層血管近心端栓塞的方式。栓塞前均需要在栓塞位置進行球囊栓塞實驗，以評估栓塞后病變血管供血區(qū)域的代償情情況，是否會引起嚴重的缺血性損傷，尤其是致命性的腦干損傷。載瘤動脈栓塞術在早期被廣泛應用，其有效性也得到了許多報道的證實，其并發(fā)癥主要包括腦干梗塞和動脈瘤因逆行充盈而再發(fā)等。然而，當病變處位于優(yōu)勢側椎動脈或基底動脈而后交通動脈未開放時，及球囊栓塞實驗證明不能栓塞的情況下，該技術的使用受到了限制。

3.2結構重建性手術

理論上，血管內重建技術通過保留載瘤動脈、封閉內膜破損及動脈瘤，較之破壞性手術發(fā)生缺血的風險低，且其應用一般不受動脈瘤位置的限制。隨著顱內專用支架的問世，“重建性”手術方式被越來越多的應用于臨床。其主要包括彈簧圈栓塞術、支架輔助彈簧圈栓塞術、單支架或多支架植入術、覆膜支架技術等。

單純彈簧圈栓塞術主要應用于動脈瘤瘤體較小、瘤頸不寬、無占位效應且未累及重要的分穿支的VBDAs。由于其并未封閉夾層內膜的破損，夾層存在進展的可能性，故應用并不廣泛。

而當動脈瘤遠離PICA起始部且無占位效應時，則一般采用支架輔助彈簧圈栓塞術。該技術最早由Geremia等提出，利用支架塑造一個人工瘤頸，為彈簧圈提供支撐。隨著介入技術及器材的進步，支架已由最初的冠脈支架改用為顱內專用自膨式支架，克服了冠脈支架材質較硬難以通過比較迂曲的血管及輸送和釋放過程易損傷血管內膜的缺點，同時利用自膨式支架緩慢擴張的特點對血管壁提供持久的縱向支撐力，擠壓夾層假腔，改變假腔內血流動力學，減少渦流，從而促進假腔內血腫的形成與機化；支架特殊的網(wǎng)狀結構在提供血管內縱向支撐力的同時并未“封閉”血管內膜，這樣就在很大程度上避免了開口于其上的穿支被擠壓閉塞、引起缺血；同時支架在血管腔內可作為彈簧圈的物理支撐，防止彈簧圈凸入血管腔，有利于動脈瘤盡量致密的栓塞。其并發(fā)癥主要是支架移位導致的動脈瘤破裂出血。為了避免支架移位，吳中學等提出，可先放置微導管后再釋放支架，或待支架放置穩(wěn)定后二期填塞彈簧圈。

當夾層病變累及PICA等重要分支血管或有明顯占位效應時，目前尚無統(tǒng)一的治療意見。許多研究表明，單純支架置入術有良好的療效及安全性。其包括單支架及多支架置入術。支架跨越動脈瘤瘤頸，主要通過增加血流進入瘤體的阻力，干擾瘤體內的血流動力學，促進其血液瘀滯及血栓形成，從而達到動脈瘤的封閉及愈合。由于并未填塞彈簧圈，沒有對開口于瘤體或瘤體附近的分支進行直接的堵塞，依靠分支穩(wěn)定的分流作用，在閉塞動脈瘤的同時很少會造成分支的缺血。理論上，由于瘤體內并未填塞栓塞材料，其對動脈瘤的栓塞作用并不確切。雖然部分研究證實了單支架技術對VBDAs的有效性，然而更多研究則是提出了單支架技術改良方案。一種思路是，通過對瘤體內進行彈簧圈疏松填塞，在不影響分支供血的情況下上進一步干擾瘤體內的血流動力學從而提高栓塞效果；另一種思路是，通過增加支架的孔隙率，進一步提高血流進入瘤體的阻力，增加支架的血流導向作用，從而達到更好的療效。后者最早由Benndorf等提出，主要是使用雙支架甚至三支架疊瓦式置入，從而在重疊處人為的增加了孔隙率。除此之外，多支架技術還可以擴大支架的覆蓋范圍，有利于在夾層，特別是長階段夾層全程給予徑向支撐，從而封閉內膜破損及假腔。研究表明，多支架置術的主要缺點是支架塌陷和支架內狹窄。對于前者，一些研究分析后認為，發(fā)生塌陷的支架大多位于頸枕交界的部位，頻繁的活動擠壓支架，導致了支架的塌陷。我們認為，如果能夠進一步改進支架的材質，如果能夠在盡量不降低支撐力的同時提高支架的順應性，勢必會降低特定部位支架塌陷的風險。而對于支架內狹窄，主要是支架重疊處對血管內微環(huán)境干擾較大、支架植入后管腔狹窄較單支架嚴重。對此我們認為，多支架置入的患者，術前和術后務必規(guī)范應用抗凝和抗血小板聚集藥物，隨訪期間盡量避免危險因素，規(guī)律復查。

有學者采用覆膜支架治療椎基底動脈夾層動脈瘤，但療效并不確切。其主要通過封閉式的管腔結構阻止血流進入夾層及動脈瘤，從而實現(xiàn)動脈瘤的“隔離”，達到治療的目的。其有較為確切的腔內導流作用，然而現(xiàn)階段覆膜支架治療VBDAs存在以下缺點：覆膜支架較之顱內自膨式支架順應性差，難以通過迂曲的血管,輸送及釋放過程存在血管損傷的可能；由于覆膜支架的封閉式的管腔結構，無法應用于存在重要分支的節(jié)段（如椎動脈V4段PICA開口處）、血管分叉及匯合處（如椎動脈匯合處及基底動脈上段）以及存在較多穿支的基底動脈等。故目前臨床上應用較少。