文/高進 長沙市中級人民法院民一庭

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鑒定結論是指為查清事實、分清責任，按照民事訴訟法的有關規(guī)定，由受害人及其家屬或者人民法院委托鑒定機構，由鑒定機構指派或聘請有專門知識的人，運用科學技術原理和方法，對與案件有關的專門性問題進行科學認定、特定檢驗、綜合分析所作出的書面結論性意見。《中華人民共和國侵權責任法》對醫(yī)療損害責任糾紛采用過錯責任歸責原則，即只有當事人舉證證明醫(yī)療機構存在醫(yī)療過錯并造成患者損害時，醫(yī)療機構才應當承擔賠償責任。醫(yī)療行為系高度專業(yè)化和社會化的行為，進入訴訟程序的醫(yī)方和患者（或者其親屬）在經濟、社會、信息資源等方面高度不對稱，患者或者其親屬只有通過提請醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯鑒定方能完成其證明義務（根據《侵權責任法》第五十八條規(guī)定，推定醫(yī)療機構存在過錯的情形除外）。由于專業(yè)知識的匱乏、對鑒定意見書的盲目迷信等原因，導致部分法官對醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯鑒定意見書一律予以采信，導致部分裁判社會效果不佳。

筆者以醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯鑒定意見書為研究樣本，采用逆向研究與實證研究方法，結合現行法律、法規(guī)及規(guī)章，對醫(yī)療損害責任糾紛中鑒定意見書的審查與采信提供方法。

一、對鑒定緒言部分的審查

鑒定意見書緒言部分包括鑒定的委托單位、委托時間、鑒定日期、委托鑒定的事項、鑒定地點、被鑒定人等，審查的重點與核心是委托鑒定的必要性和具體時限。

（一）對委托單位的審查

根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二十六條、第二十七條、第二十八條的規(guī)定，醫(yī)療過錯鑒定或醫(yī)療事故鑒定中的委托人可以是醫(yī)療糾紛中的受害人本人（或者其近親屬）、人民法院或其他機構。司法實踐中存在的律師事務所委托鑒定，應視為當事人或者其近親屬的委托。對當事人個人委托或者是律師事務所的鑒定委托，由于沒有另一方當事人及司法機關的參與，對檢材、鑒定意見等應當給予更為嚴格的審查。根據《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定的委托人為衛(wèi)生行政部門或醫(yī)患雙方當事人。

（二）對委托時間的審查

鑒定委托時間關系著鑒定結論的真實可靠性。委托時間一般應為治療終結或者病情穩(wěn)定后，否則有可能將部分暫時性功能喪失認定為永久性功能喪失，導致傷殘等級、護理時間、護理依賴程度加大。對委托時間的審查應當結合鑒定材料、病歷等證據中載明的日期相互對應對照。

（三）對鑒定日期的審查

鑒定日期是接受鑒定的機構按照法律規(guī)定的時間依法鑒定的期限。根據《司法鑒定程序通則》第二十八條的規(guī)定：“司法鑒定機構應當自司法鑒定委托書生效之日起三十個工作日內完成鑒定。鑒定事項涉及復雜、疑難、特殊技術問題或者鑒定過程需要較長時間的，經本機構負責人批準，完成鑒定的時間可以延長，延長時限一般不得超過三十個工作日。鑒定時限延長的，應當及時告知委托人。司法鑒定機構與委托人對鑒定時限另有約定的，從其約定。司法鑒定機構與委托人對完成鑒定的時限另有約定的，從其約定。在鑒定過程中補充或者重新提取鑒定材料所需的時間，不計入鑒定時限?！贬t(yī)療事故或醫(yī)療損害鑒定通常系較為復雜的鑒定事項，一般應予較為充分的鑒定期限。筆者所收集的相關樣本中，部分鑒定意見書載明的鑒定日期為具體某一天，例（2010）芙民初字第3123號案件中湘司鑒[2011]臨鑒字第1111號鑒定意見書載明的鑒定日期為“2011年8月15日”；部分鑒定意見書載明的鑒定日期為某一期限，例湘芙蓉司法鑒定中心（2012）法臨鑒字第725號鑒定意見書載明的鑒定日期為“2012年5月24日-7月17日”。鑒定日期或者期限與委托日期、鑒定書出具日期、鑒定材料（或者病歷）等載明的日期不能相互矛盾。《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》、《司法鑒定程序通則》、《民事訴訟法》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》等均未對超過鑒定期限的鑒定意見書的效力予以否定，建議在司法實踐中對超過鑒定期限的鑒定意見書要求鑒定機構或者鑒定人出具書面解釋意見。

（四）對委托鑒定事項的審查

委托鑒定事項應當與委托協議相一致，且委托鑒定事項應表述的簡潔、準確和清楚。醫(yī)療事故的委托鑒定事項較為簡單，一般表述為“對XXX醫(yī)療事故爭議進行技術鑒定”或者表述為“XXX不服XXX《醫(yī)療事故技術鑒定書》…申請再次進行醫(yī)療事故技術鑒定”。醫(yī)療過錯鑒定的委托事項較為復雜，通常的表述有：“XX醫(yī)院對XX的治療過程是否存在過錯；如存在過錯，過錯與損害后果之間是否存在因果關系及其過錯參與度（或責任承程度大?。?。委托鑒定事項系鑒定意見書的緒言的重要組成部分，其決定著鑒定機構人員的選擇、約束著鑒定機構的工作范圍。對委托鑒定事項的審查應當與對鑒定機構及其人員資質的審查相互結合，鑒定事項不能超過鑒定機構或者其鑒定人的能力范圍。

（五）對鑒定地點的審查

對鑒定地點的審查，是對鑒定真實性的間接審查。如患者有行動能力，一般應在受委托鑒定機構的相應科室接受檢查；如患者沒有行動能力，則鑒定中心應當前往相應的醫(yī)療機構或者患者休養(yǎng)的地方進行鑒定。

（六）對被鑒定人的審查

對被鑒定人的審查，主要是審查被鑒定人與案件訴訟當事人是否一致等。未死亡的被鑒定人應注明姓名、年齡、出生年月日、家庭住址。司法實踐中，部分鑒定意見書對被鑒定人信息標注模糊，僅表明姓名、性別等，審查時應予充分注意。

二、對鑒定材料的審查

真實、完整的鑒定材料是獲得正確合理鑒定意見的基本要求和要素?！端痉ㄨb定程序通則》第十二條規(guī)定：“第十二條委托人委托鑒定的，應當向司法鑒定機構提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負責。司法鑒定機構應當核對并記錄鑒定材料的名稱、種類、數量、性狀、保存狀況、收到時間等。訴訟當事人對鑒定材料有異議的，應當向委托人提出?！?。第二十二條規(guī)定：“司法鑒定機構應當建立鑒定材料管理制度，嚴格監(jiān)控鑒定材料的接收、保管、使用和退還。司法鑒定機構和司法鑒定人在鑒定過程中應當嚴格依照技術規(guī)范保管和使用鑒定材料，因嚴重不負責任造成鑒定材料損毀、遺失的，應當依法承擔責任?！本唧w要審查鑒定材料的來源是否合法；鑒定材料的發(fā)現、提取、處理、固定方法是否符合科學要求；鑒定材料提取的部位是否準確，在儲存、運送過程中有無遭到損壞；鑒定材料有無變形、偽裝；鑒定材料的性狀、數量、質量是否符合要求。醫(yī)療過錯或醫(yī)療事故鑒定的鑒定材料一般為在醫(yī)療過程中形成的病歷資料，包括住院病歷、影像學資料、化驗檢查報告、護理病歷等。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，即門（急）診病歷和住院病歷。

（一）對鑒定材料真實性的審查

即審查病歷資料的真實性。當事人單方委托鑒定的，因為未有對方當事人參與，故對鑒定材料真實性的審查應尤為嚴格。人民法院委托作醫(yī)療損害過錯鑒定的，應當依法組織當事人對病歷的真實性進行質證。雙方當事人共同認可的病歷資料等可以作為鑒定材料?；颊呋蛘呋颊叩挠H屬可以依法借閱和復制相關病歷?！夺t(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料?！比绻蜥t(yī)方未有合理理由而拒絕提供必要的鑒定材料導致鑒定結論無法作出，應當判令醫(yī)方承擔責任。在司法實踐中，部分患者或者患者親屬對病歷形成時間、病歷內容等有異議，主要異議包括病歷是否是系后續(xù)補充、偽造、篡改等。建議審判人員對患者或患者親屬進行釋明，要求提供必要的初步證據證明其主張，如果患者或者其親屬未提供任何證據亦未申請就病歷資料進行文字筆跡鑒定，那么應當由患者或者其親屬承擔無法鑒定的不利后果。例（2009）芙民初字第2981號案中，當事人就申請就病歷書寫時間是否為同一時間進行鑒定，法院予以準許，并依法進行了鑒定。再如（2012）芙民初字第1937號案件中患方未提供證據而單純懷疑病歷的真實性，但是未提供證據予以證明，亦不同意醫(yī)療事故鑒定，最終法院判令駁回其訴訟請求。

（二）對鑒定材料完整性的審查

醫(yī)療行為是診斷、治療等連續(xù)性行為過程。確定診療過程是否有過錯，依賴于診療過程中所形成的全部病歷。部分醫(yī)療過程由于缺少部分病歷或者本次診療前病歷不完整，導致鑒定機構無法依據現有檢驗材料得出結論。故鑒定材料是否完整及鑒定材料匱乏的原因是對鑒定意見書審查的重要方面。涉及到死亡的醫(yī)療糾紛，為確定死亡原因，一般需要出具尸體檢驗報告。部分案例由于沒有尸體檢驗報告，導致醫(yī)療行為無法通過鑒定方式予以評價。

如果是人民法院委托的醫(yī)療過錯或醫(yī)療事故鑒定，應當審查人民法院是否對檢驗材料要求當事人進行了質證。

三、對檢驗過程的審查

（一）對檢驗材料說明的審查

醫(yī)療行為過錯鑒定的過程是通過審查病歷以還原治療行為、現場檢驗以確定受檢人現狀，并結合相應的診療規(guī)范來對醫(yī)療行為進行價值判斷。所以羅列與注明主要病歷材料是檢驗的初始步驟。筆者收集所掌握的樣本來看，檢驗材料的說明在醫(yī)療事故技術鑒定書中表述為“診治概要”，在醫(yī)療過錯鑒定意見書中表述為“檢案摘要”。主要是對確認真實、充分的檢材進行羅列與復制，該部分的審查主要是審查“診治概要”、“檢案摘要”部分與當事人提供的病歷資料是否一致，檢驗材料是否充分。鑒定意見書該部分內容應當與鑒定意見書后面部分分析過程等相互印證。

（二）對聽證過程的審查

聽證是鑒定機構組織當事人對鑒定材料及治療過程確認過程，是總結鑒定爭議焦點及明確鑒定重點的過程。對聽證過程的審查，主要是審查當事人對治療過程的爭議焦點，并與前面的“診治概要”、“檢案摘要”相互結合。

（三）對現場檢驗的審查

現場檢驗是對被檢驗人在被檢驗時身體、精神狀況、治療效果等的客觀評價過程。第一、現場檢驗是確定受害人傷殘等級、護理依賴、護理時限等的必要程序。主要審查現場檢驗的地點、對受害人現狀的描述等，該描述應當與受害人出院記錄、或后續(xù)分析說明、鑒定意見等相互統(tǒng)一。第二、閱片情況。X片、MRI、CT片等閱片情況進行說明。

（四）對分析說明的審查

分析說明是醫(yī)療過錯或醫(yī)療事故鑒定的核心判斷過程，是判斷和確定醫(yī)療行為是否有過錯的重要過程。審查的內容主要包括：第一，審查鑒定人所采用的技術設備是否先進，操作程序是否規(guī)范，采取的方法是否正確。第二，審查鑒定推理過程是否恰當和有矛盾。在作出鑒定結論時，不論是依據邏輯判斷還是規(guī)范評價，其推理的形式必須符合邏輯規(guī)則，即鑒定人依據觀察和發(fā)現的特征、現象，能夠合乎邏輯地得出鑒定結論。否則，其鑒定結論就不具有科學可靠性。第三，審查分析說明所依據規(guī)范是否合法。《司法鑒定程序通則》第二十三條規(guī)定：“司法鑒定人進行鑒定，應當依下列順序遵守和采用該專業(yè)領域的技術標準、技術規(guī)范和技術方法：（一）國家標準；（二）行業(yè)標準和技術規(guī)范；（三）該專業(yè)領域多數專家認可技術方法。”醫(yī)療過錯與醫(yī)療事故鑒定目前尚無統(tǒng)一的國家標準和技術規(guī)范，但是在鑒定分析過程確定醫(yī)療行為存在過錯時應當明確醫(yī)療規(guī)范的標準。醫(yī)療事故鑒定應當載明以《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》作為依據。

四、對鑒定結論的審查

鑒定結論是經過鑒定之后確定的評價。對醫(yī)療過錯鑒定或者醫(yī)療事故鑒定意見書的鑒定結論的審查，主要審查包括如下方面：（一）審查鑒定結論是否與委托事項相互一致。鑒定機構應當嚴格按照委托權限進行，不應當超出委托事項范圍。超出部分的鑒定意見應當是無效的。（二）審查鑒定結論與其他證據有無矛盾。結合案件的全部證據材料，對鑒定結論進行全面評審，看鑒定結論與其他證據是否協調一致，相互間有無矛盾。

五、對鑒定人與鑒定機構的審查

（一）對鑒定人的審查

鑒定人是從事司法鑒工作的專業(yè)人員。《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》第四條規(guī)定：“具備下列條件之一的人員，可以申請登記從事司法鑒定業(yè)務：（一）具有與所申請從事的司法鑒定業(yè)務相關的高級專業(yè)技術職稱；（二）具有與所申請從事的司法鑒定業(yè)務相關的專業(yè)執(zhí)業(yè)資格或者高等院校相關專業(yè)本科以上學歷，從事相關工作五年以上；（三）具有與所申請從事的司法鑒定業(yè)務相關工作十年以上經歷，具有較強的專業(yè)技能。因故意犯罪或者職務過失犯罪受過刑事處罰的，受過開除公職處分的，以及被撤銷鑒定人登記的人員，不得從事司法鑒定業(yè)務。”《司法鑒定人登記管理辦法》對司法鑒定人的執(zhí)業(yè)登記、權利義務等進行了明確的規(guī)定。對鑒定人審查包括：鑒定人是否具備相應的鑒定資質、鑒定資質是否依法登記備案、是否有《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》等。由其需要注意的是，如果是重新鑒定，重新鑒定的司法鑒定人中應當至少有一名具有相關專業(yè)高級專業(yè)技術職稱。

（二）對鑒定機構的審查

司法鑒定機構是指從事司法鑒定業(yè)務的法人或者其他組織。《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》第五條規(guī)定：“法人或者其他組織申請從事司法鑒定業(yè)務的，應當具備下列條件：（一）有明確的業(yè)務范圍；（二）有在業(yè)務范圍內進行司法鑒定所必需的儀器、設備；（三）有在業(yè)務范圍內進行司法鑒定所必需的依法通過計量認證或者實驗室認可的檢測實驗室；（四）每項司法鑒定業(yè)務有三名以上鑒定人?！薄端痉ㄨb定機構登記管理辦法》對鑒定機構的申請登記、審核登記、變更、延續(xù)和注銷等進行了規(guī)定。對鑒定機構的審查，應包括鑒定機構是否有相應鑒定資質、鑒定人數等是否符合規(guī)定、是否按期延續(xù)等。需要注意的是：重新鑒定的鑒定機構資質條件應當不低于原鑒定機構，一般應當是原司法鑒定機構之外的機構；因特殊原因，也可以是原司法鑒定機構，但應當由鑒定機構或委托機構說明原因。

實習編輯/王林