肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于肺動脈或其分支被脫落栓子堵塞而引發(fā)的嚴重疾患，為僅次于冠心病和高血壓病第三大心血管病。國外年發(fā)病率為0.1％-0.2％，國內多家醫(yī)院聯(lián)合調查顯示年發(fā)病率為0.1％。急性肺栓塞預后差，約34％為致命性肺栓塞，對于血流動力學不穩(wěn)定的大面積PE，即使采用各種措施積極治療，病死率也高達18％-54％。365醫(yī)學網 轉載請注明
一、急性肺栓塞介入治療產生背景365醫(yī)學網 轉載請注明
    急性PE病情兇險而且進展迅速，如何早期搶救是治療的關鍵，傳統(tǒng)治療方法有三種：溶栓治療，抗凝治療和外科手術。目前急性PE最常用治療方法是溶栓治療，但適應證非常嚴格。按照國際肺栓塞指南，只有高?；颊卟啪哂腥芩ㄟm應證，也即患者必須同時具備以下條件：（1）休克或低血壓；（2）肺栓塞嚴重程度指數分級為Ⅲ～Ⅳ級或簡化肺栓塞嚴重程度指數評分≥1分；（3）具有右心室功能不全影像學征象；（4）心肌受損生物標記物陽性。事實上，許多患者雖然栓塞面積巨大，但并不出現(xiàn)上述所有征象。我們臨床CT和肺動脈造影檢查顯示，部分患者雖然左、右肺動脈主干幾乎完全閉塞，血氧飽和度顯著下降，但也不發(fā)生休克或低血壓。指南之所以規(guī)定如此嚴格，是因為有研究顯示，中高?；颊呷芩ㄖ委熜Ч邢?，而出血風險明顯增加。此外，在所有高危PE患者中，約1/3的患者因存在禁忌證而不能實施溶栓治療。與急性心肌梗死一樣，急性PE溶栓治療也具有一定的時間窗，雖然目前認為發(fā)病后6-14天患者仍可從溶栓治療中獲益，但最佳溶栓時機乃是發(fā)病后48h之內。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數患者肺動脈內血栓并非一次形成，而是肢體靜脈反復多次血栓脫落，逐層累積在肺動脈內所致，這必然使得溶栓治療效果欠佳。對于不適于溶栓的患者雖然也可考慮外科手術治療，但外科手術存在創(chuàng)傷大、出血多、操作困難等缺點，而且圍手術期死亡率較高，可達6％，有的報道甚至高達30％，因此很多醫(yī)院沒有開展此項手術。對于中危患者，包括中高危和中低危患者，指南推薦抗凝治療。盡管目前已有多種新型抗凝藥物問世，但最常用經典藥物仍為維生素K拮抗劑華法林。對于急性PE抗凝治療的效果，報道不多，國內外指南也語焉不詳。國內有人對此類PE患者采用華法林抗凝治療，然后行肺動脈CT造影檢查顯示，抗凝治療3個月，僅有35.3％的患者肺動脈充盈良好且缺損完全消失，而17.6％的患者缺損肺段無明顯變化；抗凝6個月僅52.9％的患者充盈良好且缺損完全消失，仍有5.9％的患者充盈缺損毫無變化。上述各種治療的局限性為PE介入治療提供了土壤，近十年來介入器材和技術的發(fā)展也使得經導管介入治療成為可能，而其立竿見影的效果則為介入治療提供了有力支持并迅速獲得醫(yī)生和患者認可。365醫(yī)學網 轉載請注明
二、急性肺栓塞介入治療適應證365醫(yī)學網 轉載請注明
    關于急性PE介入治療適應證，目前尚無統(tǒng)一指標，1998年召開的國際肺栓塞研討會認為下列患者可考慮行介入治療：急性大面積肺栓塞，血液動學不穩(wěn)定；溶栓治療失敗或有禁忌；有經皮心肺支持禁忌或無法實施該項措施這；尤其對存在心源性休克或右心功能不全者，介入治療是應考慮的緊急救治方法。2008年歐洲心臟病學會(ESC)肺栓塞診療指南認為，當高危PE患者存在溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗，并且無條件進行外科手術取栓或存在手術禁忌證時，可考慮對近端肺動脈血栓行經導管栓子切除術。2014年ESC肺栓塞指南認為，對于存在溶栓治療禁忌證或溶栓治療失敗的患者，經導管介入治療可以作為外科血栓切除術的替代治療方法（IIa；C）。365醫(yī)學網 轉載請注明
三、急性肺栓塞介入治療方式365醫(yī)學網 轉載請注明
    目前常用的介入治療方式包括：經導管肺動脈內溶栓術，經導管血栓抽吸術、經導管碎栓術和覆膜支架植入術等。經導管肺動脈內溶栓術理論上可使局部高濃度溶栓藥物與血栓直接接觸，縮短藥物灌注時間，減少溶栓藥物劑量，降低出血風險，與全身用藥相比，具有用藥量小、靶向性強和并發(fā)癥少等優(yōu)點，但臨床實踐證實，這種方法療效并不確切，目前已不主張單獨使用。經導管取栓術最初是通過大注射器手動抽出血栓，有效率可達76％，此后人們生產了相關器械用于此類患者，例如，Amplatez取栓裝置可利用高速葉輪將血栓粉碎成微粒，再利用負壓將血栓吸出；Straube導管利用高速渦流擊碎血栓，并利用渦流產生的負壓吸出碎解血栓，但這些器械國內鮮見使用。經導管碎栓術是利用機械方法將堵塞肺動脈的血栓打碎，從而使肺動脈再通的一種方法，可利用的碎栓工具有豬尾導管、導絲和球囊導管等，該方法僅限于動脈干等粗大血管的栓塞。碎栓術的目的并非將巨大血栓徹底打碎成微小血栓，而是迅速解除肺循環(huán)的中心阻塞，并讓血流從血栓中通過。由于血流是“最好的溶栓劑”，血流流通后，在抗凝治療的協(xié)助下，血栓最終將逐漸溶解。至于支架植入術，較少使用，更多的是作為一種備用手段。365醫(yī)學網 轉載請注明
四、急性肺栓塞介入治療效果365醫(yī)學網 轉載請注明
    介入治療以其微創(chuàng)、見效快和出血少等特點成為治療PE的重要方法，也在大面積PE的治療中表現(xiàn)出越來越明顯的優(yōu)勢。許多研究（包括前瞻性和回顧性研究）均顯示，大多數患者采用介入治療后,其肺血流流通狀況和右心功能均明顯改善。我們單位自2004年開展PE介入治療以來，也取得了良好結果。早期我們采用導管和粗大的輸送鞘行血栓抽吸術，發(fā)現(xiàn)這種方法雖然能夠迅速改善血流動力學，但由于沒有抽取血栓的專用裝置，費時費力，對于發(fā)病時間較長的“亞急性”PE，抽取血栓則更加困難。此后我們改用球囊導管碎栓術，不僅省時省力，而且見效更快，許多患者碎栓術后，肺動脈壓力顯著下降，血氧飽和度顯著升高，造影顯示原先不顯影的周圍肺動脈顯影良好。更為可喜的是，所有患者介入治療術后3個月隨訪時肺動脈CT造影檢查顯示，絕大部分血栓完全消失，僅有1例周圍肺動脈仍可見少量附壁血栓。目前認為，急性PE發(fā)生后血栓不溶解或未完全溶解是發(fā)生慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的重要機制，一方面血栓可引起機械堵塞，導致肺動脈壓力升高，另一方面，血栓還可使肺血管內皮功能發(fā)生障礙，肺小動脈平滑肌增生和肺小血管重塑，促使肺動脈高壓形成。前已述及，急性PE單純抗凝治療6個月，僅52.9％的患者血栓完全消失；也有研究顯示，急性PE采用正規(guī)抗凝方法治療后3個月，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓發(fā)生率高達14.4％；2015年ESC肺動脈高壓指南則認為，出現(xiàn)有癥狀的PE事件后，2年內慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生率為0.1％～9.1％不等。從我們的結果來看，介入治療不僅能夠快速開通肺動脈主干，保證血流通暢，挽救患者的生命，同時能在很短的時間內將肺動脈內血栓徹底清除，理論上還能減少慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生。365醫(yī)學網 轉載請注明