即使對(duì)于心血管?？漆t(yī)生，心電圖學(xué)也是一門較難掌握的獨(dú)立知識(shí)體系。

對(duì)心肌缺血 ST 段的研判是心電圖學(xué)最為重要的知識(shí)點(diǎn)之一，不但心內(nèi)科醫(yī)生要掌握，其它?？频尼t(yī)生也需要熟悉。下面結(jié)合我的個(gè)人體會(huì)復(fù)習(xí)一下 ST 段研判流程，分為四步。

一、確定等電位線（基線）

我們都知道 ST 段的改變要和心電圖上的等電位做比較，那么等電位線在哪里？不用費(fèi)心的去尋找，因?yàn)樾碾妶D等電位線實(shí)際上并不專指那一段。等電位線是一個(gè)抽象的定義，有點(diǎn)類似于海平面的概念。通俗的理解就是絕大多數(shù)心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)時(shí)在心電圖上描記的理想線段。一個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極的動(dòng)作電位的電流很微弱，心電圖探測(cè)不到。

我 國(guó)有 10 多億人口，心臟大約也有十多億個(gè)心肌細(xì)胞，其中心室的心肌細(xì)胞數(shù)量占到 90% 以上。當(dāng)竇房結(jié)的沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)、左右束支、浦肯野纖維傳導(dǎo)到心室，這十多億個(gè)心室的心肌細(xì)胞在很短的時(shí)間內(nèi)（大約 110 ms）共同除極，它們釋放總電流形成高而窄的 QRS 波。然后它們一起開(kāi)始午休。

好比在中午 12 點(diǎn)到 2 點(diǎn)，這十多億個(gè)心肌細(xì)胞一起進(jìn)入動(dòng)作電位 2 時(shí)相的平臺(tái)期，一起睡午覺(jué)，這一段叫 ST 段，正常情況下探測(cè)不到電流。

下午這些心肌細(xì)胞又一起開(kāi)始工作，也就是復(fù)極。這十多億個(gè)心肌細(xì)胞共同復(fù)極形成了 T 波。總是有些細(xì)胞早一些工作或晚一些休息，所以在 T 波有起點(diǎn)、高點(diǎn)、終點(diǎn)，形狀像一個(gè)倒扣的鐘形。夜里 12 點(diǎn)到第二天凌晨 6 點(diǎn)絕大多數(shù)人是在休息的，盡管總有少部分人喜歡開(kāi)夜車，但對(duì)全局不會(huì)產(chǎn)生什么影響，這一段叫 TP 段，也應(yīng)該是探測(cè)不到電流的。

那么在正常的心電圖上，哪一些時(shí)間段處于等電位狀態(tài)呢？

很明顯有三段：TP 段、ST 段和 PR 段，這三段時(shí)間絕大多數(shù)心肌細(xì)胞都在休息，正常情況下應(yīng)該在等電位線上。

另外，我們很容易理解 P 波的起點(diǎn)和下一個(gè) P 波起點(diǎn)組成的連線 PP 連線；QRS 波的起點(diǎn)和下一個(gè) QRS 波起點(diǎn)組成的連線 QQ 連線在正常情況下也處于等電位線高度。這樣我們可以找到 5 條線段處于等電位線上。既然 ST 段發(fā)生了改變，那么可以拿來(lái)與之比較的等電位線只剩下四段。我們首先選擇 TP 段，這個(gè)很容易理解，晚上睡覺(jué)時(shí)間最長(zhǎng)，又相對(duì)穩(wěn)定。

但是 TP 段是我們正常人的心率儲(chǔ)備時(shí)間，當(dāng)心率增快時(shí) TP 段經(jīng)常會(huì)變短甚至消失，這個(gè)時(shí)候我們拿哪一段做替代呢？如果 TP 段消失，自然我們也就不能準(zhǔn)確定位 P 波的起點(diǎn)了，所以 PP 連線出競(jìng)爭(zhēng)。可選擇只有兩段 PR 段，和 QQ 連線。

等等，眼尖的讀者可能考慮到了，前面沒(méi)有介紹 PR 段，既然心室肌細(xì)胞們一起除極形成 QRS 波，而后一起復(fù)極形成 T 波，那么心房肌細(xì)胞一起除極形成 P 波，它們是不是也要一起復(fù)極呢？

完全正確，心房肌復(fù)極會(huì)形成Ｔａ波，有時(shí)會(huì)影響 PR 段甚至是 QRS 波的基線，只不過(guò)它們大多數(shù)情況下很微弱，不會(huì)造成太明顯影響，所以勉強(qiáng)算它合格。

所以一般來(lái)說(shuō)我們先選擇 QQ 連線，而后才是用 PR 段作為與 ST 段比較的等電位線。我們可以借助第一張圖復(fù)習(xí)一下心電圖各部分名稱。

二、選擇 ST 段測(cè)量點(diǎn)

選擇好了等電位線，那么下一個(gè)問(wèn)題：我們?nèi)绾芜x擇 ST 段。

ST 段抬高和壓低并不一定都是水平的，在壓低的時(shí)候它可以呈水平狀，也可以呈下斜狀和上斜狀，甚至可能是弧形的。ST 段上抬的時(shí)候形狀更加多變，可以呈水平上抬、弓背向上抬高、弓背向下抬高，有時(shí)候干脆和 T 波融合在一起找不到 ST 段了。

所以你要把 ST 段想象成老老實(shí)實(shí)的一個(gè)水平線段那就錯(cuò)了，我們甚至可以用多姿多彩來(lái)形容它們。第二張圖展示的就是這些多姿多彩的 ST 段。既然 ST 段這么不規(guī)則，那我們?nèi)绾文盟偷入娢痪€作比較？這樣看來(lái)，我們界定 ST 段高度只能取 ST 段某一個(gè)點(diǎn)，而不是取一條線。拿約定俗稱的這一點(diǎn)替代 ST 段高度和等電位線作比較，只有這樣才比較統(tǒng)一，不至于形成各種各樣的研判結(jié)果。

那 么這一點(diǎn)該取在 ST 段的什么位置呢？一般是取 J 點(diǎn)后 0.08 S 的那個(gè)位置。當(dāng)心率增快時(shí)，ST 段也會(huì)隨之變短，這個(gè)時(shí)候取 J 點(diǎn)后 0.06 S 的那個(gè)點(diǎn)比較合適。J 點(diǎn)是在心電圖上 QRS 波群與 ST 段交界處一個(gè)突發(fā)性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)（圖 1），它標(biāo)志著心室除極的結(jié)束。

三、異常的 ST 段改變

確定了等電位線和 ST 段測(cè)量點(diǎn)，我們就可以測(cè)定各個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián) ST 段的改變幅度，下一步就可以對(duì) ST 段的改變進(jìn)行判定，但不是所有 ST 段改變都是異常的。

臨床實(shí)踐上對(duì)于 ST 段下移不超過(guò) 0.1mV（1 mm）是可以認(rèn)為大致正常（更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)下移不超過(guò) 0.05 mV，但在臨床實(shí)踐上判別有一定困難）。對(duì)于 ST 段抬高稍稍有些復(fù)雜，簡(jiǎn)單一些理解對(duì)于 V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)抬高 0.25 mV 以內(nèi)可以認(rèn)為是正常的，而其它胸導(dǎo)聯(lián)抬高不應(yīng)超過(guò) 0.1 mV。

當(dāng)然這是一個(gè)簡(jiǎn)便的記憶方法，實(shí)際上它還要考慮年齡、性別等因素，如果大家有興趣了解更為詳細(xì)的指標(biāo)可以參看《2012 全球心梗統(tǒng)一定義》。

相鄰兩導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)超過(guò)上述正常的 ST 段壓低和抬高范圍，都屬于非生理的異常 ST 段改變。但這些異常的 ST 段改變就能和冠心病劃上等號(hào)嗎？當(dāng)然不能。

受到既往傳統(tǒng)觀念的影響可能很多人會(huì)把 ST 段改變不自覺(jué)的和冠心病劃上等號(hào)，其實(shí)持續(xù)的 ST 段改變最多見(jiàn)應(yīng)該是心肌病。部分學(xué)者甚至認(rèn)為超過(guò) 30 min 沒(méi)有變化的 ST 段改變即可排除冠心病心絞痛或心梗。從病因?qū)W角度出發(fā)我們把能引起 ST 改變的常見(jiàn)疾病做個(gè)大體歸類。

常 見(jiàn) ST 段抬高的病因：冠心病心梗、變異型心絞痛、冠脈夾層、心尖球囊樣綜合征、心肌病、心肌炎、心包積液、心包炎、室壁瘤、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、 Burgada 綜合征、早復(fù)極綜合征、LQT-S3、電解質(zhì)紊亂、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層、急腹癥（胰腺炎、膽囊炎）、顱內(nèi)出血、氣胸等。

常 見(jiàn) ST 段壓低的病因：冠心病心絞痛，冠脈夾層、心尖球囊樣綜合征、心肌病、高血壓心肌勞損、心肌炎、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂、肺梗塞、主動(dòng)脈夾 層、急腹癥（胰腺炎、膽囊炎）、顱內(nèi)出血、氣胸、甲亢、甲減、心臟瓣膜病變、藥物因素（洋地黃類、抗抑郁藥等）。

上述的總結(jié)并不完善，其目的只有一個(gè)，ST 段改變的病因很多，冠心病只是其中之一，僅此而已，異常的 ST 段改變不能和冠心病劃等號(hào)。所以我們還要進(jìn)入最后一步：什么樣的 ST 段改變才是跟冠心病有關(guān)？

四、冠心病的 ST 段改變

冠心病 ST 段改變用一句話來(lái)總結(jié)就是——常常伴隨著臨床癥狀（如胸痛、氣促）或心肌酶學(xué)變化的動(dòng)態(tài)改變。

大多數(shù)冠心病心絞痛在沒(méi)有胸痛癥狀發(fā)作時(shí)并沒(méi)有 ST 段改變，只有在發(fā)作時(shí)才引起 ST 段壓低或抬高（變異性心絞痛），隨著癥狀好轉(zhuǎn) ST 段又恢復(fù)正常。

在 心絞痛中這種動(dòng)態(tài)改變一般不會(huì)超過(guò)半個(gè)小時(shí)，超過(guò)了這個(gè)時(shí)間就會(huì)引起心肌不可逆損傷引起梗死，這就是為什么心絞痛超過(guò) 20 分鐘即屬于高危。我們常常聽(tīng)到一些病人訴說(shuō)心絞痛持續(xù)半小時(shí)或 1 小時(shí)，如果仔細(xì)辨別，其實(shí)大多數(shù)當(dāng)中是有間歇緩解，否則要么不是心絞痛，要么發(fā)展成心梗。

同樣對(duì)于 ST 段抬高型心梗，心電圖也是動(dòng)態(tài)改變的，ST 段在心梗發(fā)作前幾個(gè)小時(shí)到 1 天左右呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)抬高，隨后逐漸下降，而后 Q 波形成。如果連續(xù)幾天 ST 段抬高形態(tài)沒(méi)有變化，要么不是心梗，要么是心梗后形成室壁瘤。

可能還有的讀者會(huì)質(zhì)疑：冠心病長(zhǎng)期心肌供血不足引起缺血性心肌病 ST 段持續(xù)壓低，不就證明 ST 段持續(xù)壓低可以診斷冠心病嗎？一般這種病人的診斷仍需要在胸痛時(shí)候 ST 段在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步壓低才可靠。

對(duì)于冠脈長(zhǎng)期缺血造成心肌壞死纖維化持續(xù) ST 段壓低這一現(xiàn)象可以這樣理解，在這個(gè)狀態(tài)下即使我們給他換上一副完全健康的冠脈，心電圖的 ST 持續(xù)壓低也無(wú)法恢復(fù)，所以它已經(jīng)和冠脈無(wú)關(guān)了，從這個(gè)層面上說(shuō)，把它歸入心肌病更合適。

菩提本無(wú)樹(shù)，明鏡亦非臺(tái)。初學(xué)者不必過(guò)于糾結(jié)心電圖 ST 段各種各樣的表象和分型，按照確定等電位線、標(biāo)記 ST 段測(cè)量點(diǎn)、是否符合異常 ST 段改變、是否符合冠心病 ST 段變化特點(diǎn)這四步走下來(lái)，我們就可以對(duì) ST 段進(jìn)行一個(gè)大致的的研判。

關(guān)于本文說(shuō)明：

本文旨在簡(jiǎn)單實(shí)用，但不少地方存在不同觀點(diǎn)。大家如果有興趣可以參看，同時(shí)我會(huì)根據(jù)站友觀點(diǎn)不斷修正。

1. 關(guān)于 ST 段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)：到底應(yīng)為 0.05 mV 還是 0.1mV，查閱《黃宛臨床心電圖學(xué)》、《心電圖學(xué)》（郭繼鴻 著），五年制、八年制內(nèi)科學(xué)教材，近年歷版 ESC、ACC/AHA、及我國(guó)穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛及非 ST 抬高心梗指南、及國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者論著這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)目前還未統(tǒng)一。

目前傾向有這么幾種表達(dá)： 壓低 0.05 mV、壓低 0.05 -0.1 mV、壓低 0.1 mV、對(duì)于水平及下斜 J 點(diǎn)后 0.08 s 為 0.05 mV，對(duì)于上斜型為 0.075 mV，大概有這么四種提法。

相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)提法是壓低超過(guò) 0.05 mV，但原文是這樣描述的（見(jiàn)下圖），也就是說(shuō)指南也認(rèn)為這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，臨床實(shí)踐中執(zhí)行起來(lái)困難，建議還是以 0.1 mV 為好。

黃宛臨床心電圖學(xué)也提倡 0.1 mV，某些指南也將過(guò)去 0.05 mV 改為 0.1 mV。所以本帖采用此觀點(diǎn)。

另 外，即使同一份心電圖不同的人研判誤差都可能超過(guò) 0.05 mV，心電圖上最小一個(gè)參照指標(biāo)都是 1 mm = 0.1mV，心電圖描記線段都將近達(dá)到 1 mm 粗，所以我認(rèn)為以 1 mm 作為判定標(biāo)準(zhǔn)較好，如果是心電專業(yè)很有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生作為臨床科研角度，再分細(xì)些并不反對(duì)以 0.05 mV 做研判標(biāo)準(zhǔn)。

2. 關(guān)于 ST 段測(cè)量點(diǎn)也有幾種提法：J 點(diǎn)后 0.08 s 心率快時(shí)取 0.06 s 處；J 點(diǎn)后 0.06 s 心率快時(shí)取 0.04 s 處；就以 J 點(diǎn)做直接測(cè)量點(diǎn)（2012 全球心梗統(tǒng)一定義），本文取傳統(tǒng)第一個(gè)觀點(diǎn)。

3. ST 段抬高（2012 全球心梗統(tǒng)一定義 ST 段抬高標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下）

（全文完）