本文原載于《國(guó)際外科學(xué)雜志》2015年第1期

甲狀腺葉切除是甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)，掌握了甲狀 腺腺葉切除術(shù)也就基本能完成所有的甲狀腺切除術(shù)。 筆者在此介紹程序化甲狀腺葉切除術(shù)，提出甲狀腺蒂 的概念，并對(duì)甲狀腺葉全切除、甲狀旁腺及喉返神經(jīng) 保護(hù)的基本問(wèn)題進(jìn)行闡述。 

程序化甲狀腺葉切除是筆者向初學(xué)者所推行的 標(biāo)準(zhǔn)化甲狀腺葉切除的手術(shù)方法，就是在甲狀腺切除 過(guò)程中遵循一定的手術(shù)步驟和順序、采用一定的手 法、逐步顯露并切除甲狀腺的操作程序。程序化甲狀 腺葉切除既可達(dá)到甲狀腺葉的完整切除，又實(shí)現(xiàn)了出 血和并發(fā)癥控制的目的，幾乎適用于所有的甲狀腺手 術(shù)，利于學(xué)習(xí)和快速掌握。 

1．2程序化甲狀腺葉切除的實(shí)施 

程序化甲狀腺葉切除遵循5個(gè)有序的操作步驟： 外側(cè)→上極→下極→后背側(cè)→內(nèi)側(cè)。具體為：(1)外側(cè)游離。進(jìn)入甲狀腺真假被膜間隙后首先處理后外 側(cè)的中靜脈，以甲狀腺鉗夾于腺體中份將甲狀腺進(jìn)一步牽向?qū)?cè)，進(jìn)一步暴露后背側(cè)，電刀分離甲狀腺中 上份后方至甲狀腺上極血管后方的疏松纖維組織。 (2)上極離斷。將甲狀腺鉗夾于甲狀腺上中1／3處 將甲狀腺向下壓，電刀剝離甲狀腺上極血管與胸骨甲 狀肌之間的纖維組織，隨后將上極下壓并外旋，顯露 上血管內(nèi)側(cè)的Page 7 s間隙，沿此間隙打開可避免損傷環(huán)甲肌及喉上神經(jīng)，最后以超聲刀處理甲狀腺上極 血管，但應(yīng)避免超聲刀鉗夾過(guò)深而損傷上血管的后 支。松開甲狀腺鉗，用止血鉗鉗夾離斷的上極并向外 下翻轉(zhuǎn)，采用電刀或超聲刀進(jìn)行“上極脫帽”，緊貼上 極后外方剝離至甲狀腺蒂上緣，原位保護(hù)上甲狀旁 腺。(3)下極處理。甲狀腺鉗牽拉甲狀腺中下1／3處 并適當(dāng)向上提，剝離甲狀腺下份后背側(cè)及下靜脈出入 腺體處的脂肪組織，顯露并保護(hù)下甲狀旁腺，緊貼甲 狀腺處理出入甲狀腺的血管可保護(hù)甲狀旁腺血供，切 斷甲狀腺下靜脈。(4)后背側(cè)精細(xì)剝離。利用夾于 上極的血管鉗及夾于中下份的甲狀腺鉗將甲狀腺牽 拉向?qū)?cè)，并適當(dāng)向下壓，充分暴露腺體后背側(cè)，緊貼 腺體真被膜剝離，于腺體中份下動(dòng)脈出入腺體處即可 “遇見”喉返神經(jīng)，辨認(rèn)喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈關(guān)系后緊 貼甲狀腺結(jié)扎下動(dòng)脈各分支，緊貼喉返神經(jīng)向上縱向 分離后背側(cè)組織，入喉處前外方處理甲狀腺后血管， 然后處理Berry韌帶、甲狀腺蒂及蒂血管。(5)內(nèi)側(cè) 處理。離斷蒂后可進(jìn)一步將甲狀腺牽向?qū)?cè)，電刀切 斷氣管與甲狀腺背面的筋膜，切斷峽部或連同峽部切 除，切除峽部者應(yīng)向上切除錐體葉至舌骨平面甚至更 高。遵循這樣的操作程序即可有效地完成標(biāo)準(zhǔn)的甲 狀腺腺葉全切除。 

對(duì)腫瘤較大或合并橋本氏病的手術(shù)，甲狀腺活動(dòng) 度相對(duì)較小，不利于后背側(cè)的顯露，此時(shí)，可先切斷上 血管的內(nèi)側(cè)支，離斷峽部將甲狀腺翻向外側(cè)，切斷氣 管表面筋膜至側(cè)面蒂血管內(nèi)側(cè)，然后采用上述的步驟 從外側(cè)開始處理，這樣可增加甲狀腺的活動(dòng)度，利于 手術(shù)操作。也有的學(xué)者習(xí)慣在處理中靜脈后先處理 下極后處理上極，筆者不主張這樣的處理順序，因?yàn)樘幚硐聵O只能切斷甲狀腺下靜脈，無(wú)法顯露和處理后 背側(cè)的甲狀腺下動(dòng)脈，甲狀腺的靜脈回流靜脈被切斷 容易導(dǎo)致腺體側(cè)出血，而先處理上極同時(shí)切斷了上動(dòng) 脈和靜脈，可很更好地控制術(shù)中的出血。

腺葉切除中相對(duì)復(fù)雜的步驟是后背側(cè)的處理，也是最容易發(fā)生出血和副損傷的環(huán)節(jié)，要求牽拉甲狀腺 的手法一定要到位，術(shù)者操作要輕柔，才可實(shí)現(xiàn)安全地程序化甲狀腺切除。

 2．1上極切除 

絕大多數(shù)患者的甲狀腺上極呈“錐型”，利用超 聲刀即可以整束或分束切斷上極血管，不會(huì)導(dǎo)致腺體 的殘留。但有的甲狀腺上極呈“掌型”，上極后方的 甲狀腺組織呈薄片狀向咽后與椎前間隙延伸，盡管切 斷上極的主要血管(前內(nèi)側(cè)支)也可將上極向下翻 轉(zhuǎn)，但容易導(dǎo)致位于咽后的上極組織的殘留，此時(shí)應(yīng) 繼續(xù)向已經(jīng)切斷的上極的上后方處理至椎骨前，這樣 才能將上極完全切除并向下翻轉(zhuǎn)。 

2．2錐體葉切除 

錐體葉是胚胎時(shí)期甲狀腺原基發(fā)育形成的滯留 于甲狀舌管下方與峽部相連的組織，有的錐體葉與峽 部不相連，孤立存在甲狀軟骨的前方。完全切除錐體 葉必須做到：(1)上皮瓣游離要超越甲狀軟骨上切 跡，頸白線切開達(dá)舌骨平面；(2)錐體葉與峽部或側(cè) 葉相連者，做到側(cè)葉+峽部+錐體葉的整體切除，上 達(dá)舌骨平面甚至更高；(3)常規(guī)環(huán)周清掃喉前(Del— phian)淋巴結(jié)，可同時(shí)切除與峽部分離的錐體葉；(4) 牽開雙側(cè)胸骨舌骨肌探查并切除偏離中線附著于甲 狀軟骨板側(cè)方的錐體葉。 

2．3甲狀腺蒂切除 

甲狀腺蒂是筆者提出的甲狀腺術(shù)中重要的解剖 標(biāo)志，對(duì)甲狀腺全切除、上旁腺體及喉返神經(jīng)保護(hù)具 有重要意義，將在后面的內(nèi)容進(jìn)行闡述。 

筆者將甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨形成的凹陷內(nèi)與甲狀腺后背側(cè)間的致密纖維束連接命名為“甲狀 腺蒂”(Thyroid pedicle)，甲狀腺蒂是甲狀腺與氣管 附著最為緊密而深在的部位，是腺葉切除術(shù)的最后 “屏障”，是實(shí)現(xiàn)甲狀腺葉安全切除的重要解剖標(biāo)志， 穿行于蒂出入甲狀腺的血管稱為甲狀腺蒂血管。

3．2 甲狀腺蒂與Berry韌帶的關(guān)系 

Berry韌帶是甲狀腺的側(cè)方固定裝置，1888年， BerryHl報(bào)道有堅(jiān)硬的韌帶將甲狀腺葉的后內(nèi)方固定 于環(huán)狀軟骨與氣管的背面。Berry韌帶就以此而被命 名?，F(xiàn)在臨床上籠統(tǒng)地將甲狀軟骨下角的下緣，向后內(nèi)側(cè)連接甲狀腺向下內(nèi)側(cè)至氣管壁的韌帶和筋膜都 稱為Berry韌帶。從我們對(duì)甲狀腺蒂的定義可以看 出，甲狀腺蒂屬于Berry韌帶的一部分，是Berry韌帶 的最上端部分，位于甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨形成的 凹陷內(nèi)。Berry報(bào)道時(shí)就描述了喉返神經(jīng)走行在該韌 帶的后外側(cè)，該韌帶的處理在甲狀腺手術(shù)中顯得非常 重要。喉返神經(jīng)與Berry韌帶及甲狀腺蒂呈垂直關(guān) 系，有許多學(xué)者描述了穿行于Berry韌帶內(nèi)的血管， 但未對(duì)其命名，而稱為“小血管”，我們將穿行于甲狀 腺蒂的血管命名為“甲狀腺蒂血管”。筆者還發(fā)現(xiàn)， 甲狀腺蒂以下的Berry韌帶多為筋膜結(jié)構(gòu)，偶可見平 行或垂直于喉返神經(jīng)經(jīng)Berry韌帶進(jìn)入甲狀腺的靜 脈，筆者將其稱為“甲狀腺后靜脈”，自下而上處理了 下動(dòng)脈、Berry韌帶膜性部分及后靜脈后，剩余的最緊 密的部位就是甲狀腺蒂及蒂血管。甲狀腺蒂血管及 甲狀腺后靜脈的提出更利于對(duì)蒂的理解和手術(shù)操作 的規(guī)范。 

3．3甲狀腺蒂的分型 

甲狀腺蒂在甲狀腺手術(shù)中具有重要臨床意義。 我們可以把甲狀腺理解為“一蒂三血管(甲狀腺蒂、 上極血管、中靜脈、下血管)”的器官，甲狀腺蒂是與 氣管關(guān)系最密切的部位，就像甲狀腺的“生發(fā)中心”， 也是腺葉切除術(shù)的最后“一道屏障”。甲狀腺蒂位于 甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨形成的凹陷內(nèi)，是甲狀腺與 氣管附著最為緊密的部位，如果對(duì)蒂的認(rèn)識(shí)不足，術(shù) 者將有意或無(wú)意地導(dǎo)致甲狀腺殘留。筆者根據(jù)甲狀 腺蒂處理的難易程度分為疏松型、緊密型和鷹嘴型。具體做法是處理甲狀腺上下極血管和甲狀腺下動(dòng)脈 分支后切斷部分Berry韌帶、后靜脈至甲狀腺蒂下緣 處時(shí)，用甲狀腺鉗鉗夾甲狀腺蒂血管所指向的甲狀腺 側(cè)面并向?qū)?cè)牽拉，充分暴露甲狀腺蒂及其蒂血管， 暴露喉返神經(jīng)至入喉處，用止血鉗向下推移喉返神經(jīng) 與甲狀腺蒂盡可能分離，然后測(cè)量喉返神經(jīng)入喉處神 經(jīng)內(nèi)側(cè)緣與甲狀腺蒂相連的甲狀腺邊緣的距離，大于 3 mm者稱為疏松型蒂(見封三，圖1)，小于3 mm但甲狀腺未伸入喉返神經(jīng)后方者稱為緊密型蒂(見封 三，圖2)，若此處的甲狀腺向下生長(zhǎng)深入喉返神經(jīng)下 后方者則稱為鷹嘴型蒂(見封三，圖3)。 

甲狀腺蒂的切除是否完全是評(píng)判甲狀腺是否全 切除的重要標(biāo)志。疏松型蒂可采用傳統(tǒng)方法(結(jié)扎、 縫扎)或現(xiàn)代外科技術(shù)(超聲刀)處理。而對(duì)緊密型 蒂不建議使用超聲刀進(jìn)行處理，由于超聲刀的熱效應(yīng) 范圍約3 mm，超聲刀切除時(shí)擔(dān)心喉返神經(jīng)熱損傷而 遠(yuǎn)離神經(jīng)切除將不可避免地造成蒂的殘留，對(duì)緊密型 蒂可用雙極電凝或針型電刀低輸出功率下凝閉蒂血 管后切斷，既可避免超聲刀或傳統(tǒng)電刀對(duì)喉返神經(jīng)的 熱損傷，又可達(dá)到甲狀腺全切除的目的。鷹嘴型蒂最 難處理，由于甲狀腺向甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨形成 的凹陷內(nèi)向神經(jīng)內(nèi)后方生長(zhǎng)，喉返神經(jīng)與甲狀腺蒂 “親密無(wú)間”，從神經(jīng)內(nèi)側(cè)來(lái)處理則很難實(shí)現(xiàn)甲狀腺 的全切除，而且容易發(fā)生出血增加手術(shù)難度，可于喉 返神經(jīng)入喉處適當(dāng)?shù)貙⑸窠?jīng)向外推移，擴(kuò)大喉返神經(jīng) 與鷹嘴蒂之間的間隙，然后將甲狀腺向外側(cè)翻起，由 蒂內(nèi)側(cè)向下分離，至蒂的根部時(shí)使用蚊式血管鉗鉗 夾、切斷后結(jié)扎或使用雙極電凝處理，筆者最近正嘗 試用熱能鑷來(lái)處理，盡量避免使用電刀或超聲刀處 理，可有效避免喉返神經(jīng)的損傷。 可見，甲狀腺蒂的切除是否完全是評(píng)判甲狀腺是 否全切除的重要標(biāo)志，但筆者不主張缺乏對(duì)甲狀腺蒂 認(rèn)識(shí)的醫(yī)師過(guò)于追求對(duì)鷹嘴型蒂的完全切除，距離喉 返神經(jīng)3 mm以超聲刀切斷后殘留的蒂組織也少于 1 g，也實(shí)現(xiàn)了指南推薦的甲狀腺近全切除¨引，殘留 的組織可選擇性應(yīng)用清甲處理。 

4．2 甲狀腺蒂與上甲狀旁腺  

甲狀腺蒂與上甲狀旁腺關(guān)系密切，是尋找上甲狀 旁腺的重要解剖標(biāo)志。約80％的上甲狀旁腺位于喉 返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方約1 cm、直徑為 2 cm的區(qū)域內(nèi)，臨床上稱為“甲狀旁腺熱區(qū)”。甲狀 腺蒂是在該區(qū)域?qū)ふ疑霞谞钆韵僮畛Ｓ玫慕馄蕵?biāo)志， 上甲狀旁腺通常位于甲狀腺蒂的外側(cè)或前上方的疏 松組織內(nèi)(見封三，圖2)。程序化腺葉切除過(guò)程中， 切斷上極血管后，將上極向外下方旋轉(zhuǎn)，緊貼上極后 背側(cè)進(jìn)行“上極脫帽”，至甲狀腺蒂上緣時(shí)即可顯露 位于蒂前上方的上甲狀旁腺，周圍有艏肪組織包繞， 緊貼甲狀腺剝離即可對(duì)甲狀旁腺及其血供進(jìn)行保護(hù)。 若在蒂上緣不能顯露上甲狀旁腺，應(yīng)注意其可能位于 蒂的內(nèi)上或外下方。如果這些部位不能顯露和保護(hù) 上甲狀旁腺，應(yīng)對(duì)切除的甲狀腺組織進(jìn)行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)意外切除甲狀旁腺時(shí)，應(yīng)及時(shí)移植于非腫瘤側(cè)胸 鎖乳突肌內(nèi)。 

4．3 甲狀腺蒂與喉返神經(jīng) 

甲狀腺蒂與喉返神經(jīng)入喉處關(guān)系密切，是最容易 發(fā)生醫(yī)源性損傷的部位。首先，在喉返神經(jīng)由縱行轉(zhuǎn) 向內(nèi)下入喉處的前外方有數(shù)支細(xì)小的由喉發(fā)出供應(yīng) 甲狀腺蒂前的甲狀腺的血管，避免使用電刀切割或電 凝處理這些血管，可采用超聲刀或結(jié)扎的方式處理。 其次，由于對(duì)甲狀腺向?qū)?cè)的牽拉可造成神經(jīng)向上呈 角，有時(shí)誤認(rèn)為血管被切斷，此時(shí)可用剪刀剪斷神經(jīng) 與蒂之間的纖維束，適當(dāng)向下推移神經(jīng)，使其自然回 位至Berry韌帶的外側(cè)，可進(jìn)一步顯露甲狀腺蒂。再 次，甲狀腺蒂是甲狀腺葉切除的最后屏障，蒂及其血 管的處理也是甲狀腺手術(shù)最困難的步驟，不但容易出 血，也容易發(fā)生喉返神經(jīng)的損傷，對(duì)蒂及蒂血管的處 理應(yīng)根據(jù)蒂的類型按前面介紹的方法進(jìn)行切除。總之，盡管甲狀腺蒂及其周圍的處理是最易發(fā)生神經(jīng)損 傷的步驟，但隨著對(duì)蒂的深入理解和解剖認(rèn)識(shí)的提高 以及操作經(jīng)驗(yàn)的積累，甲狀腺蒂及其血管的處理是安全的。 

參考文獻(xiàn) (略)

(收稿日期：2015-01-10)