作者：張明明

來源：醫(yī)學界呼吸頻道

提到“肺炎”,我們腦海中蹦出了教科書中最經(jīng)典的“大葉性肺炎”一系列知識點，但臨床中極為常見的社區(qū)獲得性肺炎卻不見得能首先“搶鏡”,這是因為其病因多樣、臨床表現(xiàn)各異所致的診斷與治療的復雜性，今天我們就來一同總結下社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療要點。

一、什么是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）？

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發(fā)病的肺炎。

我國多項成人CAP流行病學調查結果顯示，我國成人CAP的重要致病原是肺炎支原體和肺炎鏈球菌，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。在病毒感染引發(fā)的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并細菌或非典型病原體感染。

我國常見病原體的耐藥情況：①我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物的耐藥性較歐美國家高，對口服青霉素及二代、三代頭孢菌素的耐藥性較注射用青霉素和三代頭孢耐藥性高。②肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物高耐藥率有別于其他國家，其中對紅霉素的耐藥高于阿奇霉素，但目前對多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類仍較敏感。

以上提示臨床醫(yī)生在選擇用藥時，應根據(jù)患者病程長短、病情輕重及是否自行用藥情況來選擇較為敏感的藥物。

二、對于CAP的診斷標準，一起來復習一下

根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016版》CAP診斷有以下標準：

1、社區(qū)發(fā)病。

2、肺炎相關臨床表現(xiàn)：

（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；

（2）發(fā)熱；

（3）肺實變體征和（或）聞及濕啰音；

（4）外周血白細胞>10×10⁹/L或小于4×10⁹/L，伴或不伴細胞核左移。

3、胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合1、3及2中的任何一項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性非間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

CAP診斷思路見下圖

三、如何評估CAP嚴重程度？

1、如果處于院外或不方便進行生化檢查的醫(yī)療機構，推薦CRB-65，即意識障礙、呼吸、血壓及年齡是否超過65歲，具體評分每項1分：① 意識障礙；② 呼吸頻率≥30 次/min；③ 收縮壓<90 mmhg或舒張壓≤60="">④ 年齡≥65歲。

評分：① 0分:低危，門診治療；② 1-2分：中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；③ ≥3分：高危，應住院治療。

2、CURB-65以其簡潔、敏感性高，易于臨床操作而較為常用，與CRB-65相比，多一項尿素氮≥7 mmon/l，其余相同。平復死亡風險時每項1分：① 0-1分低危，原則上門診治療；② 2分中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；③ 3-5分高危，應住院治療。

3、此外還有PSI評分、CURXO評分及SMART-COP評分。

4、重癥CAP診斷標準

（1）主要標準：① 需要氣管插管性機械通氣治療；② 膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

（2）① 呼吸頻率≥30 次/min；② 氧合指數(shù)≤250 mmHg；③ 多肺葉浸潤；④ 意識障礙和（或）定向障礙；⑤ 血尿素氮 ；⑥ 收縮壓<90>

符合以上1項主要標志或≥3項次要標準可診斷重癥CAP。

四、CAP抗感染治療推薦意見

1、首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用的同時進行鑒別診斷。

2、門診輕癥CAP，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。

3、對于需住院治療的CAP患者推薦單用β-內酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素/大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少且不需要皮試。

4、對于需入住ICU的無基礎病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎病者推薦聯(lián)合用藥。

5、對有誤吸風險的CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。

6、年齡 ≥ 65歲或有基礎疾病的住院CAP患者，應進一步評估ESBL感染風險，高風險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

7、對于懷疑病毒感染者，應積極抗病毒治療，不必等病原學檢查結果，同時應注意繼發(fā)細菌感染的可能。

8、抗感染治療一般可于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但應視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用藥物的指征。① 通常輕、中度CAP療程5-7天，重者適當延長；② 非典型病原體療程延長至10-14天；③ 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，療程可延長至14-21天。

9、獲得病原學結果后，進行有針對性的抗感染治療，即目標性治療。

此外，輔助治療也很重要。① 監(jiān)測血氧，出現(xiàn)低氧血癥者推薦鼻導管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。② 對于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建議采用無創(chuàng)通氣（NIV）。③ 存在ARDS者建議氣管插管后采取小潮氣量機械通氣，重癥CAP合并ARDS常規(guī)機械通氣不能有效改善時，可考慮ECMO。

摘自《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》