中華醫(yī)學會呼吸分會呼吸感染學組

新指南中CAP 的定義及診斷標準無原則性變化，但強調(diào)了患者應于社區(qū)發(fā)病。

新指南更新了我國病原學分布情況及主要致病原耐藥性變化，強調(diào)病毒性肺炎在CAP 中的重要地位，指出肺炎鏈球菌和支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥性、肺炎鏈球菌對口服和靜脈青霉素敏感性差異以及支原體仍對四環(huán)素類和喹諾酮類藥物十分敏感的特點，需臨床醫(yī)生重視。

此外，指南還增加了CAP 的診治思路和主要3 種類型CAP（細菌、非典型病原體、病毒）的臨床特點比較，指導臨床醫(yī)生進行有傾向性的經(jīng)驗性抗感染治療。

新指南明確推薦采用CURB-65 評分進行病情嚴重程度評價，并據(jù)此選擇治療地點。同時指南指出, 對于重癥流感患者的病情嚴重程度評價，氧合指數(shù)聯(lián)合外周血淋巴細胞計數(shù)絕對值減低優(yōu)于CURB-65。重癥CAP 診斷標準參考2007 年美國成人CAP 診斷治療指南，并在不影響診斷效能的情況下將9 條次要標準精簡為6 條。符合重癥CAP 的患者建議入住重癥監(jiān)護室治療。

新指南就不同病情嚴重程度和臨床特點患者的病原學檢查強度和篩查項目進行了推薦。此外，為了更好地使臨床醫(yī)生了解常見病原的檢查項目和意義，新指南中匯總了最新的病原檢測方法，同時就不同檢查結(jié)果的臨床意義進行了解釋說明，并以表格的形式呈現(xiàn)，更加簡便、實用。

新指南根據(jù)患者不同病情嚴重程度（治療地點）、年齡、基礎(chǔ)疾病進行分層，并根據(jù)不同人群的常見致病原給出了經(jīng)驗性抗感染治療推薦。與上版指南相比，新指南還增加了常見病毒的分布及治療原則。

在目標治療推薦中，根據(jù)常見病原體的耐藥情況，新指南以表格的形式給出了首選和次選藥物推薦意見，并以備注的形式說明了特殊情況下的治療注意事項。

新指南中肯定了補液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、霧化、體位引流等輔助治療的價值。對不同人群的氧療目標值、高流量吸氧、無創(chuàng)通氣的應用時機和注意事項以及體外膜肺氧合（ECMO）的適應證進行了推薦。

對于激素治療這一備受關(guān)注的問題，專家組對已發(fā)表的RCT 研究進行了Meta 分析，并未得到支持激素治療重癥CAP 的證據(jù)。

但考慮到激素可能會使CAP 合并膿毒癥患者受益，指南建議僅對積極液體復蘇后仍不能糾正休克的CAP 伴膿毒癥患者使用琥珀酸氫化可的松200 mg/d，且一旦休克得到糾正則立即停藥，總療程不超過7 d。

新指南中對治療后評價內(nèi)容給出了更詳細的推薦，同時定義了治療有效的標準，即臨床穩(wěn)定：體溫≤ 37.8℃、呼吸頻率≤ 24 次/min、心率≤ 100 次/min、收縮壓≥ 90 mmHg、吸空氣條件下氧飽和度≥90%；治療失敗的標準，即治療72 h 后未達臨床穩(wěn)定或病情進展。

新指南增加了5 種特殊類型肺炎（病毒性肺炎、軍團菌肺炎、CA-MRSA 肺炎、老年CAP、吸入性肺炎）的說明。

新指南就甲型流感病毒（H1N1、H3N2）、禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、中東冠狀病毒肺炎流行病學、臨床特點、影像學表現(xiàn)進行了比較，對抗病毒治療進行了推薦。

CAP 發(fā)病率和病死率隨年齡增加，但老年CAP 患者的癥狀往往不典型，易造成漏診。呼吸頻率增快是提示老年CAP 的敏感指標。指南強調(diào)對此類患者盡早進行影像學檢查。治療應考慮腸桿菌科菌或耐藥菌感染的可能，根據(jù)肝腎功調(diào)整用藥并注意預防深靜脈血栓。

另外，我國成人CA-MRSA 肺炎少見，抗MRSA 治療應謹慎。新指南給出了軍團菌肺炎和吸入性肺炎的臨床特點及危險因素，幫助臨床醫(yī)生及早識別這些特殊類型肺炎。

新指南從生活方式、衛(wèi)生習慣和疫苗預防3 個方面對CAP 的預防進行了闡述?？隙朔窝祖溓蚓呙绾土鞲幸呙缃臃N對預防肺炎的作用，更加詳細的說明了推薦接種疫苗的人群和接種策略。

（來源醫(yī)師報）

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