來源：《中華解剖與臨床雜志》

作者：寧仁德 姚濤 孔令超 呂飛飛 周業(yè)金

脛骨平臺骨折大多是由高能量損傷所致,且損傷程度越大,累及后髁的概率也相應增加。據文獻報道,波及后髁的脛骨平臺骨折占所有脛骨平臺骨折的7%~35.9%。目前,在脛骨平臺骨折的診斷、治療等方面仍存在一些尚未解決的問題,處理比較復雜的脛骨平臺骨折,尤其是合并后髁的骨折,對于骨科醫(yī)生來說依然是一項挑戰(zhàn)。近年國內學者提出脛骨平臺骨折的三柱分型理論,此理論將脛骨近端劃分為內、外和后三柱,而脛骨平臺后髁的骨折對應其中的后柱骨折。2011年6月—2013年5月,安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科在脛骨平臺骨折三柱分型理論的指導下,對波及后髁的脛骨平臺骨折患者進行相應的手術入路設計,并給予對應的內固定治療,隨訪結果滿意,報道如下。

病例納入標準:(1)新鮮骨折;(2)閉合性骨折;(3)單純脛骨平臺后髁骨折;(4)脛骨平臺后髁骨折同時合并內側或/和外側髁骨折;(5)脛骨平臺骨折均為一期行切開復位內固定術;(6)傷前患側膝關節(jié)及同側肢體功能正常。病例排除標準:(1)患者年齡小于18歲或大于70歲者;(2)開放性骨折;(3)病理性骨折;(4)合并同側肢體重要血管神經損傷患者;(5)有患側膝關節(jié)手術病史者;(6)伴有其他疾患,不能配合術后康復治療者。

共納入17例患者資料進行回顧性分析,其中男12例,女5例;年齡20~54 歲,平均33.8歲。致傷暴力:交通傷11例,墜落傷4例,跌傷2例。左側8例,右側9例,均為閉合性骨折。按Schatzker骨折分型:Ⅰ型2例,Ⅲ型3例,Ⅳ型3例,Ⅴ型7例,Ⅵ型2例;按骨折三柱分型:單純后柱骨折4例,后柱骨折 外側柱骨折4例,后柱骨折 內側柱骨折2例,后柱骨折 外側柱骨折 內側柱骨折7例。合并后交叉韌帶附著部撕脫骨折2例、前交叉韌帶附著部撕脫骨折4例,合并側副韌帶損傷2例、半月板損傷11例,合并多發(fā)肋骨骨折3例、顱腦外傷3例、尺橈骨骨折1例、手外傷2例、腹腔臟器損傷1例、骨盆骨折3例、股骨骨折2例、踝部骨折1例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1術前準備 首先穩(wěn)定患者生命體征,進一步完善相關輔助檢查,對患側肢體重要血管、神經功能進行檢查,并評估患側膝關節(jié)周圍軟組織損傷情況。常規(guī)拍攝患膝關節(jié)正、側位X線片,CT平掃加3D重建了解骨折的詳細情況,MRI檢查膝關節(jié)前后交叉韌帶、內外側副韌帶和半月板。術前給予消腫、抗凝、鎮(zhèn)痛等治療,待患肢消腫后手術。多發(fā)骨折患者一期或分期接受手術治療,患者受傷至手術時間5~18d,平均8.6d。

1. 2. 2 手術切口 患者均行全身麻醉,大腿根部扎氣囊止血帶。手術切口根據骨折三柱分型而定,具體切口選擇如下。膝關節(jié)后方倒L切口:應用于單純后柱骨折,以及后柱骨折 內側柱骨折,共6例;膝關節(jié)后方倒L切口 前外側切口:應用于外側柱骨折 后柱骨折,以及外側柱骨折 內側柱骨折 后柱骨折,共11例。(1)后方倒L切口:患者俯臥位。作膝后內側短橫行切口并順半膜肌腱向遠縱向延長,淺筋膜內保護大隱靜脈及隱神經。向外側牽開腓腸肌內側頭,向內側牽開半腱肌,切開部分半膜肌附著處筋膜。骨膜下剝離顯露并觀察脛骨平臺的后內側骨折情況,如為后外側骨折,切口向下適當延長并向外下剝離,顯露脛骨平臺的后外側骨折情況。(2)前外側切口:患者飄浮體位。切口自髕骨外側緣中點外1~2cm開始,順髕骨向遠端延伸,跨過G氏結節(jié)至脛骨結節(jié)外側1cm處,一般長6~8cm。切開髂脛束向遠端延伸至前筋膜室,暴露脛骨平臺外側骨折線。半月板下橫行切開筋膜組織,向上牽開半月板,顯露外側脛骨平臺。

1. 2. 3 手術固定方法  根據手術切口依次切開暴露骨折進行復位固定,對于脛骨平臺多柱骨折,復位順序是先簡單柱骨折,再至復雜柱骨折。后柱固定支撐鋼板,骨折塊波及范圍較大、較粉碎的一般選擇3.5mm橈骨掌側鎖定鋼板,骨折塊波及范圍小、簡單的選3.5mm重建鎖定鋼板;內側柱固定支撐鋼板一般選擇3.5mm重建鎖定鋼板,外側柱固定支撐鋼板一般選擇4.5mm鎖定高爾夫鋼板。后柱復位過程中保持膝關節(jié)呈過伸位,復位塌陷的骨塊后臨時以1.5或2.0mm克氏針固定并植骨,所植骨材料為自體髂骨、異體骨、人工骨(Wright公司,美國)。手術中對半月板和前、后交叉韌帶及側副韌帶進行常規(guī)探查,半月板損傷11例患者給予部分切除修整或縫合,膝關節(jié)側方應力試驗穩(wěn)定性較差者3例1期進行側副韌帶修復,伴有前后交叉韌帶止點撕脫骨折者復位后給予鋼絲內固定。術畢,C形臂X線機透視下確認關節(jié)面平整、膝關節(jié)恢復正常的內翻角和后傾角以及內固定物均在位后,逐層關閉切口,常規(guī)每個切口放置1支負壓引流管。

1. 2. 4 術后處理 術后24~48h拔出引流管,冰敷切口,抬高患肢,常規(guī)低分子肝素抗凝治療。5d后行持續(xù)被動運動器功能鍛煉,對于合并韌帶損傷者采用可調式支具保護下進行功能鍛煉。8周后扶拐少許部分負重,16周后視骨折愈合情況決定是否完全負重。

1. 3 觀察項目及療效評價標準

術后即刻、3個月、1年攝膝關節(jié)正、側位X線片,評估脛骨平臺骨折復位及愈合情況,并測量脛骨平臺的內翻角和后傾角。膝關節(jié)功能療效評估結果采用Rasmussen功能評分法,總得分27~30分為優(yōu),20~26分為良,10~19分為可,9分及以下為差。

1. 4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對測量數據進行分析,服從正態(tài)分布的計量資料以?±s表示,采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

17例患者術后均獲得隨訪,隨訪時間12~27個月,平均15.7個月。術后無一例患者出現切口感染及皮膚壞死情況,也無明顯內固定松動及斷裂情況。骨折均一期愈合,臨床愈合時間為4~8個月,平均5.6個月;可完全負重時間為4~9個月,平均7.2個月。末次隨訪未發(fā)現明確的創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生。

患者術后即刻和1年脛骨平臺內翻角、后傾角的變化差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。術后1年的膝關節(jié)Rasmussen功能評分:優(yōu)9例,良7例,可1例,差0例,總優(yōu)良率16/17。典型病例見圖1。

3. 1 單純脛骨平臺后柱骨折和脛骨平臺后柱合并內側柱骨折的手術處理

目前單純脛骨平臺后髁骨折手術入路較多,但以選擇膝關節(jié)后方入路居多。本組中單純脛骨平臺后柱骨折患者,手術中通過1個膝關節(jié)后方倒L切口再結合后柱支撐鋼板進行處理。除膝關節(jié)后方倒L切口外,選擇膝關節(jié)后內側入路、后外側入路及聯合后內側和后外側入路等也能夠實現對脛骨平臺后髁骨折塊進行暴露、復位及固定;但在選擇上述膝關節(jié)后內、后外側入路時,術前需要充分了解脛骨平臺后髁骨折波及的范圍及骨折塊的具體詳細位置。此外,選擇上述單入路在對脛骨平臺后髁骨折塊進行暴露時,尚存在骨折顯露范圍有限、內固定放置受限制以及增加膝關節(jié)后方重要血管、神經損傷風險等缺點。相比較而言,本研究中所選擇的膝關節(jié)后方倒L型切口,對脛骨平臺后髁骨折塊的暴露范圍廣,方便對后髁骨折塊進行復位及從后方直接放置鋼板支撐,避免造成周圍大的血管、神經損傷。

對本組中脛骨平臺后柱合并內側柱骨折患者,筆者適當改變了膝關節(jié)后方倒L切口,即將內側的縱行切口適當向前和下方延長,從而實現了對脛骨平臺內側柱和后柱雙柱骨折塊進行暴露;在對脛骨平臺內側柱及后柱骨折塊充分復位后,再分別給予后柱及內側柱骨折塊支撐鋼板固定。目前手術處理此類型脛骨平臺骨折方法大多是通過1個膝關節(jié)內側切口再結合內側支撐鋼板來進行的。但單純通過1個膝關節(jié)內側切口在對脛骨平臺后側,尤其后外側骨折塊進行暴露時顯露范圍十分有限;此外,通過此切口也很難對后側尤其后外側骨折塊進行可靠的支撐固定。

3. 2 脛骨平臺后柱骨折合并內側柱及外側柱骨折的手術處理

本組病例中有7例脛骨平臺后柱骨折同時合并內側柱和外側柱骨折。此類型骨折為脛骨平臺骨折三柱分型中最為復雜的骨折類型。對于此類型骨折,通過1個膝關節(jié)后方倒L切口聯合1個膝關節(jié)前外側切口對三柱骨折塊進行暴露;在復位及固定順序上,遵循先簡單后復雜的原則,一般先復位及固定簡單骨折柱,再復位及固定復雜骨折柱,而對三柱骨折塊的固定是通過后、內、外3塊柱支撐鋼板來實現的。目前文獻報道,對于此類型脛骨平臺骨折的暴露及固定大多是通過內、外側雙切口結合內、外側雙鋼板或再輔助由前向后方向的螺釘而實現的;但文獻指出上述暴露及固定方法對后髁骨折塊的暴露及固定效果有限,后期存在復位高度再丟失等情況。

3. 3 脛骨平臺后柱骨折合并外側柱骨折的手術處理

對于本組資料中脛骨平臺后柱骨折合并外側柱骨折患者,采用聯合膝關節(jié)前外側切口和后方倒L切口,再分別結合外側柱、后柱支撐鋼板來進行手術處理。但在手術處理此類型骨折前,研究患者CT斷層掃描信息時發(fā)現,本組中有1例患者的脛骨平臺后柱偏后外側的骨折線與外側柱的骨折線交匯在一起。筆者最先設計單純通過1個膝關節(jié)前外側切口來實現對患者脛骨平臺外側柱及后外側柱骨折塊的暴露、復位及固定,但術中X線透視發(fā)現單一膝關節(jié)前外側切口很難實現對脛骨平臺后外側骨折塊的有效復位及固定,故于術中再添加膝關節(jié)后方倒L切口。對于此類型脛骨平臺骨折的手術處理,目前文獻報道較多的是先采用膝關節(jié)前外側切口,通過此切口進行腓骨頸截骨或腓骨頭部分切除,實現對脛骨平臺后外側骨折塊的暴露、復位及固定;但上述手術暴露方法存在增加截骨創(chuàng)傷、術中后外側骨折塊固定空間有限,以及后期存在上脛腓關節(jié)失穩(wěn)等缺點。

本組17例患者于手術治療前均以脛骨平臺的三柱分型理論對骨折進行分型,在此基礎上設計相應手術入路及內固定方式,對所有波及后柱的單純或復雜脛骨平臺骨折暴露、復位及內固定,均能通過膝關節(jié)后方的倒L切口或輔以膝關節(jié)前外側切口實現,術后無一例患者出現重要血管、神經損傷及膝關節(jié)周圍皮膚壞死情況,說明所設計的手術切口是安全的。對脛骨平臺骨折柱復位后分別給予相應的鋼板支撐固定,術后隨訪期間所有患者骨折均一期愈合,術后1年時的膝關節(jié)脛骨平臺內翻角、后傾角相對于術后即刻的內翻角、后傾角差異無統(tǒng)計學意義,同時術后1年的膝關節(jié)功能Rasmussen功能評分總優(yōu)良率16/17,從而總體上證明手術所設計的內固定可靠,效果確切。因此,脛骨平臺骨折的三柱分型理論對波及后髁的脛骨平臺骨折手術方式的選擇有很好的指導意義。

參考文獻(略)

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