脛骨平臺骨折是常見的骨折之一，其主要治療方式為切開復位內固定。根據(jù)具體病例不同特點的骨折，可以采用的手術入路包括小切口以及各種不同切口的組合。

當前的趨勢是通過盡可能小的手術顯露和間接復位技術來處理各種復雜的脛骨平臺骨折，從而盡可能獲得更好的療效。

但 Schatzker IV 型和 VI 型骨折、伴有干骺端粉碎的脛骨平臺骨折、以及脛骨平臺后髁骨折通常難以通過小切口得到滿意的顯露，因此難以獲得良好的復位固定以及遠期療效。

脛骨平臺骨折的標準外側入路需要剝離髂脛（IT）束在 Gerdy 結節(jié)的止點，并連同脛骨前肌（AT）起點一起剝離，將外側鋼板置于 Gerdy 結節(jié)上，最后將髂脛和 AT 筋膜在鋼板上方縫合修補。該入路對脛骨平臺外側髁的顯露有限，而且無法繼續(xù)顯露脛骨平臺的后內側，后正中及后外側部分。

但髂脛束及其 Gerdy 結節(jié)止點有助于維持膝關節(jié)前外側穩(wěn)定性，能限制髕骨向內側半脫位；而膝關節(jié)囊的深層和淺層結構能起到膝關節(jié)前外側韌帶的功能，阻止脛骨平臺外側髁受到向后方的牽拉應力，減少脛骨向前方移位以防止前方環(huán)狀韌帶隨受負荷。而上述手術入路可能會損傷這些重要的膝關節(jié)穩(wěn)定結構。

美國學者 Johnson EE 在 CORR 上介紹了一種新的可以保留髂脛束 Gerdy 結節(jié)止點的手術入路。

手術方法

該手術入路的適應證包括：

1. Schatzker I 型或 II 型骨折；

2. Schatzker IV 型骨折，后方骨折塊延伸至后外側髁；

3. Schatzker V、VI 型骨折；

4. 后內側剪切骨折合并后正中及后外側骨折，但前外側髁骨皮質完整。

禁忌證為不涉及后外側關節(jié)面的 Schatzker IV 型內側髁骨折。

Schatzker III 型骨折也可以經(jīng)該入路顯露，但需要進行經(jīng)前外側關節(jié)面的 Gerdy 結節(jié)截骨，且需要將截骨線延伸至塌陷關節(jié)面的前方邊緣以充分顯露塌陷的關節(jié)面。

操作方法

1. 患者仰臥于可透 X 線的手術床上，同側髖關節(jié)墊高，大腿上段安放止血帶，患肢消毒后驅血并行止血帶充氣，將膝關節(jié)屈曲并于后方墊高使小腿放置于手術臺邊緣；

2. 從股骨髁上水平至脛骨結節(jié)作髕旁外側切口，將皮膚軟組織全層剝離至脛骨后外側角；其傷口內側如果不伴骨折則不作任何軟組織剝離；

3. 分辨出 Gerdy 結節(jié)和髂脛束前后緣。保持膝關節(jié)屈曲 40 度，于膝關節(jié)線上方 4cm 處沿髂脛束中心部分縱行切開直至膝關節(jié)間隙水平，于 Gerdy 結節(jié)近側水平向前方延伸至髕韌帶外緣，然后沿髕韌帶外緣向遠端延伸（圖 1）；


圖 1. 本示意圖中虛線 A 和 B 分別表示左膝髂脛束和脛骨前肌起點的切開位置。圖中未顯示關節(jié)囊及其它韌帶結構以清楚示意切開線。

4. 將切開的髂脛束前半部分向近側牽開以清楚顯露關節(jié)線及其與半月板的附著部。于半月板冠狀韌帶的下方邊緣處置入一根 2mm 克氏針并抬起半月板以便切斷冠狀韌帶并將其從后方向前方予以松解；

5. 沿脛前肌的起點從前向后切開并分離直至上脛腓聯(lián)合的前緣為止，完全顯露脛骨平臺外側髁的干骺端部分，同時顯露 Gerdy 結節(jié)前方的矢狀位骨折線。以 10mm 薄骨刀將所有圍繞 Gerdy 結節(jié)骨折塊的不完全骨折線鑿斷（圖 2）；


圖 2. 左膝外側示意圖，顯示通過 2 處截骨以抬起并以后方軟組織為鉸鏈（Gerdy 結節(jié)后方的虛線）向外（黑箭頭指示方向）翻轉 Gerdy 結節(jié)骨塊。圖中未顯示手術野內其它軟組織結構。

6. 將單臂超關節(jié)牽開器（大牽開器）安放于膝關節(jié)外側并向脛骨平臺施加內翻應力；

7. 將 Gerdy 結節(jié)所附帶之骨塊向外側翻起，并保留其外側部分附著之軟組織，從而最大程度地顯露脛骨平臺（圖 3）；


圖 3. Gerdy 結節(jié)向外側翻轉后的示意圖，由此可直接顯露脛骨平臺外側髁的骨質塌陷區(qū)。髂脛束后半部分保持其在翻轉后的 Gerdy 結節(jié)的附著。

8. 在撬起塌陷的脛骨平臺關節(jié)面之前修補損傷的半月板，于半月板邊緣的前外側、外側以及后外側部以 2-0 的可吸收線縫合但不打結，以備手術結束時最終完成半月板邊緣修補及關閉切口。抬起塌陷的關節(jié)面并植骨后將 Gerdy 結節(jié) - 髂脛束后半部放回原位；

9. 將脛骨近端外側鎖定鋼板放置于脛骨上段外側并壓住復位后的 Gerdy 結節(jié)和髂脛束止點。根據(jù)骨折情況可采用帶球形頭的復位鉗輔助復位；

10. 置入螺釘?shù)捻樞驗椋河诿劰歉慎慷?- 骨干交界處置入第一枚普通螺釘將鋼板壓向脛骨；于脛骨近端的軟骨下骨質部經(jīng)鋼板近排釘孔置入一排螺釘；除了骨質疏松病例，骨干部分均不使用鎖定螺釘固定；

11. 置入所有需要安放的螺釘后將此前預留的縫合于半月板邊緣的可吸收線拉緊打結固定。最后縫合切開的髂脛束及脛前肌起點完成外側軟組織的修補。

術后康復方案包括以 CPM 進行膝關節(jié)被動功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時，直至膝關節(jié)伸屈活動范圍達到 0-95 度為止。如果膝關節(jié)活動度恢復不滿意，則于術后 4-8 周時考慮手法操作提高關節(jié)活動度。術后 8-10 周內于保護下患肢不負重行走。

出院后繼續(xù)進行物理治療直至膝關節(jié)活動度達到 120 度以上為止。通常于術后 8 周時患肢可部分負重達 50 磅（22.68 kg）。術后 10 周復查評估關節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術后 12 周時恢復患肢完全負重，16 周時可恢復正?；顒?。

病例研究

Johnson EE 等回顧性分析了兩組采用上述入路進行手術的脛骨平臺骨折病例。所有手術均由同一名醫(yī)師（EEJ）完成。第一組為 1989 年至 1999 年之間的 78 例病例，第二組為 2002 年至 2010 年之間接受手術的 10 例脛骨平臺后方嚴重骨折但前外側骨皮質完整的病例。

第一組病例

排除失訪等不符合研究要求的病例后，第一組共 66 例患者，手術時其平均年齡為 42.5 歲（20-81 歲），42 例男性，24 例女性，隨訪期限最少 12 個月（平均 4.1 年，范圍：12 月 -10 年）。

骨折分型包括：51 例 Schatzker I 型和 II 型骨折，15 例 Schatzker V 型和 VI 型骨折。34 例為右膝，32 例左膝。

術前前后位 X 片上脛骨平臺塌陷程度平均 7.4 mm（范圍：0-15mm），冠狀位上脛骨平臺寬度（從脛骨平臺關節(jié)面內側至外側之間的距離）平均 87mm（范圍：74-105mm）。

20 例病例存在外側半月板撕裂，8 例為桶柄狀破裂，所有半月板均未進行切除，而于手術的同時予以修補其損傷。7 例患者以自體髂骨植骨，44 例采用異體骨植骨，12 例采用鄰近骨植骨，3 例未植骨。本組所有病例均以標準非鎖定鋼板固定。

第二組病例

均為涉及脛骨平臺后方結構的嚴重骨折，均進行了前外側平臺關節(jié)內截骨，并均采用了雙邊牽引器輔助復位。

本組共 7 例男性，3 例女性，手術時平均年齡 50 歲（范圍：34-62 歲）。所有病例均存在后內側髁斜向剪切骨折合并脛骨平臺后正中及后外側壓縮骨折，但前外側髁骨皮質完整。

這些骨折均無法按 Schatzker 標準進行分型，基本介于 Schatzker IV 型和 V 型之間。

其中 7 例右膝，3 例左膝。術前測量關節(jié)面壓縮平均為 18mm（范圍：11-28mm），脛骨平臺寬度平均 95mm（范圍：85-103mm）。本組病例的關節(jié)面壓縮程度幾乎為第一組病例的 2.5 倍。

其中 3 例患者因內側皮質粉碎性骨折而附加內后側鋼板固定，7 例以前后方向置入的螺釘固定后內側骨折塊，所有 10 例病例均采用了異體骨粒移植。

術后分別于 4、8、12、16 周時攝膝關節(jié) 30o 屈曲位下的前后位及側位 X 片，檢查膝關節(jié)活動度（ROM）、傷口愈合情況、以及骨折愈合情況。于末次隨訪的正側位 X 片上評估關節(jié)面塌陷程度以及骨折線和移植骨情況，并觀察任何透亮線或內固定物松動征象。

主要結果

1. 第一組 66 例患者術后最少隨訪 12 個月（平均 5.6 年，范圍：12 月 -10 年），膝關節(jié)平均 ROM 介于屈曲 2 度（范圍：0-5 度）至 120 度（范圍：100-145 度）之間。術后 2 個月時有 2 例患者需要在麻醉下行手法整復以改善 ROM，末次隨訪時其膝關節(jié)屈曲恢復到 130 度。

而第二組 10 例患者術后最少隨訪 12 個月（平均 28.3 個月，范圍：12-120 個月），膝關節(jié)平均 ROM 介于屈曲 0 度（范圍：-3-5 度）至 128 度（范圍：100-145 度）之間；

2. 末次隨訪時第一組患者脛骨平臺關節(jié)面塌陷程度平均為 1mm（范圍：0-4mm）；而第二組病例的關節(jié)面塌陷程度亦為 1mm（范圍：0-4.5 mm），其中 7 例患者無關節(jié)面塌陷，另外 3 例分別為 2、3、4.5 mm；

3. 術后第一組患者脛骨平臺內外側髁寬度恢復至 79 mm（范圍：68-95mm）；第二組為 83mm（范圍：73-99mm，），而這 10 例病例的對側脛骨平臺寬度平均 79mm（范圍：68-94mm）；

4. 術后 4 月時，所有 76 例患者均恢復患肢完全負重；第一組有 5 例患者取除了內固定物，2 例 70 歲以上的患者由于骨折前即存在關節(jié)炎而分別于術后 5 年和 7 年接受 TKA 手術，本組術后無感染病例；

第二組有 1 例患者術后 27 個月時因外側半月板破裂而予以部分切除，有 2 例患者因內固定物導致的不適癥狀分別于術后 12 個月和 17 個月時取除內固定物，有 1 例患者術后 3 周出發(fā)生感染，經(jīng)清創(chuàng)并持續(xù)靜脈抗生素治療 6 周后治愈；

5. 所有病例均未發(fā)生內固定物松動及后內側骨折塊移位。

Johnson 等認為使用該手術技術能保留髂脛束在 Gerdy 結節(jié)上的附著部，從而在盡可能不損傷穩(wěn)定膝關節(jié)的軟組織結構同時更好地顯露脛骨平臺外側髁。Johnson 等還認為，由于該技術不需要行關節(jié)囊切開，因此能提高膝關節(jié) ROM。

單一切口的手術入路很可能無法滿意地進行脛骨平臺復雜骨折的復位及固定，因此可能需要通過另外的切口進行操作。而這樣做的結果是除了手術操作困難之外，還可能增大手術創(chuàng)傷。

Johnson 等認為，盡管本研究具有一些缺陷，但該擴大手術入路能比較有效地顯露并固定包括脛骨平臺外側、后內側、后正中、以及后外側骨折塊，因此可能無需另作切口以進行后內側骨折塊的固定。

骨哥提問：