作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

大多數(shù)哮喘患者通過正規(guī)治療都能達(dá)到滿意控制，但有一小部分患者是難治性哮喘，這部分患者即使聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、長效β2受體激動劑等藥物仍難控制，臨床治療相對復(fù)雜。但是，在我們給患者下“難治性哮喘”診斷的時候，要注意排除以下幾種疾病，這些疾病在臨床表現(xiàn)或治療過程中表現(xiàn)出類似難治性哮喘的特征，很容易與難治性哮喘相混淆。

一、過敏性支氣管肺曲菌病

過敏性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）是一種炎癥性支氣管和間質(zhì)性肺疾病，其發(fā)生與機(jī)體對寄生于支氣管的某些曲霉菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)有關(guān)。目前知道大多數(shù)ABPA患者同時有哮喘，1971年McCarthy觀察到96%的ABPA患者有哮喘。另有數(shù)據(jù)顯示，約1%-2%的哮喘病人有ABPA.遺憾的是，ABPA沒有很特異的診斷方法，目前多用2008年美國感染學(xué)會制定的曲霉病臨床實(shí)用指南中提出的ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，7條主要標(biāo)準(zhǔn)和4條次要標(biāo)準(zhǔn)（如下表）

二、Churg-Strauss綜合征

肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎是一種以哮喘、過敏性鼻炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身性血管炎為特征的疾病，本病由病理學(xué)家Churg和Strauss于1951年首先報道，所以又稱為Churg-Strauss綜合征。因首發(fā)癥狀為哮喘（80%-100%）而需要和難治性哮喘相鑒別。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、高嗜酸性粒細(xì)胞血癥和全身性血管炎的組織學(xué)改變。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定了兩種肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎與其他血管炎相區(qū)別的診斷方案。

第一種診斷方案中，描述了以下6條標(biāo)準(zhǔn)：

1）哮喘；

2）周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞分類計數(shù)>10%;

3）多發(fā)性單神經(jīng)病變；

4）鼻旁竇病變；

5）非固定性肺浸潤；

6）活檢證實(shí)血管外嗜酸性粒細(xì)胞增多。

滿足4條或以上，即可診斷為本病。

另外一種方案更為靈敏和簡便，需同時滿足以下3個標(biāo)準(zhǔn)：

1）哮喘；

2）周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞分類計數(shù)>10%;

3）除外哮喘和藥物過敏的過敏史。

三、慢性阻塞性肺疾病

呼吸科最為常見的慢性疾病是COPD和哮喘，單從臨床表現(xiàn)來說兩者有很多共性，需要鑒別，但有時候不好鑒別，因?yàn)榛颊呖赡芡瑫r存在哮喘和COPD,不管是哮喘-慢阻肺重疊綜合征，還是慢阻肺-哮喘重疊綜合征。最有效治療哮喘的藥物是糖皮質(zhì)激素，而支氣管舒張劑才是慢阻肺治療的基石藥物，二者有所偏重。

四、胃食管反流

胃食管反流是支氣管哮喘的一個重要誘發(fā)因素，同時支氣管哮喘患者也容易合并或加重胃食管反流。有資料顯示70%左右的哮喘患者有胃灼熱、反酸等反流癥狀。因此在診斷難治性哮喘時，必須除外或確定是否有胃食管反流，必要時可以診斷性治療，常用質(zhì)子泵抑制劑。

此外，還要排除有無藥源性哮喘可能，比如阿司匹林、β受體阻斷劑等藥物可能導(dǎo)致哮喘久治不愈或反復(fù)發(fā)作的因素，在接診“難治性哮喘”患者時要排除這些干擾因素。還有部分患者可能是因?yàn)槁晭Чδ苷系K和大氣道阻塞或異物有時容易誤診為難治性哮喘，應(yīng)注意。

參考文獻(xiàn)

1、蔡柏薔，李龍蕓。協(xié)和呼吸病學(xué)。第二版

2、鐘南山。支氣管哮喘：基礎(chǔ)與臨床

3、鐘南山，劉又寧。呼吸病學(xué)。第二版