王鴻懿

北京大學(xué)人民醫(yī)院

心臟中心

副主任醫(yī)師

今日來自北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心王鴻懿主任，給我們帶來了最新有關(guān)《真實血壓的評估——臨床上血壓測量方法的選擇》的解讀。

高血壓的診斷流程包括正確的血壓測量、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、正確的綜合評估和恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療。獲得全面客觀的血壓數(shù)據(jù)貫穿高血壓診治的第一步。

“血壓測量仍然是所有臨床醫(yī)學(xué)科室最重要的測量之一，同時也是執(zhí)行得最不精確的測量之一?！睂τ诿绹鐐惐葋喆髮W(xué)醫(yī)學(xué)中心Thomas教授的說法，很多醫(yī)生表示不以為然，而事實確實如此。血壓測量的主要方法包括診室血壓測量、家庭血壓測量和動態(tài)血壓監(jiān)測。

本文即簡述三種血壓測量方法的利弊，同時對血壓測量中的一些注意事項進行評述。

（一）診室血壓測量

診室血壓是醫(yī)護人員在診室給患者測量的血壓，仍是目前評估血壓水平、臨床診療及對高血壓進行分級的常用、客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。

其優(yōu)點在于，由醫(yī)護人員在診室進行測量，所得血壓數(shù)據(jù)較可靠；使用水銀柱式血壓計，不但測量簡便、實用，而且血壓計易于維護。而其不足也顯而易見，包括：     

1.  不能反映24 小時血壓情況，只提供當(dāng)時血壓水平。 

而每個人血壓水平在每時每刻都是變化的，血壓本身的生理波動，各種因素對血壓的影響，導(dǎo)致一次診室測量血壓不能反映患者全天的血壓水平。

如下圖所示，兩名患者在診室測量的血壓水平一致，但很顯然，B患者的血壓水平比較理想，而A患者血壓波動大，有些時間點存在血壓增高的情況。

2.  不能診斷特殊類型的高血壓——白大衣高血壓和隱性高血壓

室血壓升高，但白晝動態(tài)血壓不高，診室血壓明顯高于白晝動態(tài)血壓，稱為“白大衣性高血壓”或“單純性診室高血壓”；診室血壓不高，但白晝動態(tài)血壓升高，診室血壓明顯低于白晝動態(tài)血壓，稱為“隱蔽性高血壓”。

單純根據(jù)診室血壓測量來診斷和治療高血壓，很可能導(dǎo)致前者的過度治療和后者的漏診。而隱蔽性高血壓患者靶器官損害的風(fēng)險與大部分高血壓患者相似，對隱蔽性高血壓患者，應(yīng)該實施積極降壓治療，并盡可能逆轉(zhuǎn)靶器官損害。

3.  預(yù)測高血壓患者的靶器官損害及發(fā)生心血管病風(fēng)險的能力不及診室外血壓測量

如下圖所示，SAMPLE研究對合并左室肥厚的高血壓患者采用三種血壓測量方式評估血壓水平，觀察降壓治療一年后，左室肥厚的改善與血壓水平變化的相關(guān)性。

發(fā)現(xiàn)動態(tài)血壓水平的變化與左心室質(zhì)量指數(shù)的變化最相關(guān)，其次是家庭自測血壓結(jié)果，而診室血壓水平的相關(guān)性最差，提示預(yù)測靶器官損害的能力診室外血壓測量要優(yōu)于診室血壓測量。

（二）動態(tài)血壓測量 （Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)

動態(tài)血壓測量是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)，可以較客觀地反映血壓的實際水平與波動狀況，是診室血壓測量的重要補充。

動態(tài)血壓監(jiān)測可以彌補診室血壓測量的許多不足，包括高血壓的診斷、治療和預(yù)后評估等幾方面，下面分別論述。

1.  無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差

這是汞柱式血壓測量方式特有的不足。觀察誤差包括讀數(shù)時眼睛應(yīng)平視水銀柱凸面、數(shù)值的末尾應(yīng)讀取臨近的尾數(shù)，而不是四舍五入為“0”或“5”等。

2.  獲得全天全面血壓數(shù)據(jù)

動態(tài)血壓監(jiān)測一般白天每20-30分鐘測量一次，夜間每60分鐘測量一次，從而可獲得24小時、白晝、夜間和每小時的血壓均值。

3.  可評估一天內(nèi)的血壓變異，包括晝夜血壓節(jié)律

只有ABPM能夠提供患者血壓短期變異性的情況，即患者一天內(nèi)血壓的波動程度。有研究顯示，短期血壓變異性大的高血壓患者，靶器官損害的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于血壓短期變異性小的患者。

夜間血壓高也提示患者更容易發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生高血壓的靶器官損害。ABPM獲得的血壓曲線分四種類型（如下圖所示）。

正常血壓曲線呈“雙峰一谷”的杓形，非杓型甚至反杓形常常提示患者存在靶器官損害。同時，一些繼發(fā)性高血壓，如夜間睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者，常常為夜間高血壓。對于老年人的餐后低血壓的發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰現(xiàn)象的診斷等，ABPM也獨具優(yōu)勢。

4.  指導(dǎo)降壓治療和評估降壓藥物的療效

降壓達標(biāo)，意味著全天24小時血壓達到“正?！彼?。因此血壓的本身節(jié)律性對降壓藥物服用時間提出了要求，而診室單次測量不可能提供相關(guān)足夠的信息。

ABPM可以提供全天每小時的血壓數(shù)據(jù)，根據(jù)動態(tài)血壓數(shù)據(jù)調(diào)整服藥時間、劑量及種類即為時間治療學(xué)。從ABPM數(shù)據(jù)獲得的谷峰比值和平滑指數(shù)是反應(yīng)降壓藥物長效性和降壓平穩(wěn)性最重要的指標(biāo)，而診室血壓測量和家庭自測血壓均無法替代。

反應(yīng)降壓藥物長效性的指標(biāo)是“谷峰比值”，反應(yīng)降壓效果平穩(wěn)性的指標(biāo)是“平滑指數(shù)”，下面兩圖分別顯示了這兩個指標(biāo)的定義和計算方法。

5.  與預(yù)后的相關(guān)性更強 

無論是中間終點還是硬終點，無論是隨機對照研究還是臨床觀察研究，均提示ABPM較診室血壓和家測血壓與預(yù)后的相關(guān)性更強。

如下圖顯示，24小時動態(tài)血壓預(yù)測心血管死亡危險優(yōu)于診室血壓，尤其是夜間血壓水平高者預(yù)后差。

當(dāng)然，ABPM也存在一些缺點，包括每次測得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，每小時血壓均值的重復(fù)性較差； 睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；費用較高，長期頻繁使用困難等。

（三）家庭血壓測量 

顧名思義，家庭血壓測量指患者自己在家中測量的血壓數(shù)值。家庭自測血壓最大的優(yōu)勢就是簡便，不用到醫(yī)院或診室，尤其對于老年患者或工作忙的職業(yè)人群。還可以可用于評估血壓的長期變異，包括季節(jié)間血壓變異。

家測血壓在許多方面能夠代替動態(tài)血壓監(jiān)測，如可避免白大衣效應(yīng)，可發(fā)現(xiàn)隱性高血壓。家測血壓一個獨特的優(yōu)勢就是增加患者對于血壓的重視程度，提高患者治療高血壓的積極性、主動性和依從性。

因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極推進家庭血壓監(jiān)測，教育患者怎樣進行自測血壓。

但不是所有的高血壓患者均適合進行家庭自測血壓。不適用的患者主要是兩類人群，一是合并某些心律失常如心房顫動、頻發(fā)早搏患者，電子血壓計不能準(zhǔn)確測量血壓。 二是容易緊張焦慮的患者。血壓本身的變異性可能影響患者情緒，使其血壓升高、形成惡性循環(huán)。

1.  老年人：老年人中單純收縮期高血壓、白大衣高血壓、體位性低血壓和餐后低血壓有更高的發(fā)生比例，血壓波動性大。因此，要注重家測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測。

2.  心律失常：心房顫動、頻發(fā)早搏時示波法不能準(zhǔn)確測量血壓，不宜使用一般電子血壓計測量血壓。汞柱血壓計測量血壓，在嚴(yán)重心動過緩（心室率＜40次/min）者放氣速度要比正常心率時減慢；心房顫動時要反復(fù)測量血壓，克服心臟逐跳變異較大帶來的問題。 

3.  肥胖：無論哪種血壓測量方式，必須選擇適合臂圍大小的袖帶，常需成人大號袖帶, 甚至用大腿袖帶。 可以選擇腕部電子血壓計。 

1.  采用經(jīng)過國家計量部門批準(zhǔn)和定期校準(zhǔn)的合格水銀血壓計或經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)[歐洲高血壓協(xié)會、英國高血壓協(xié)會或美國醫(yī)療器械促進協(xié)會]驗證合格的電子血壓計。  

2.  測量的頻率（次數(shù)）與時間（天數(shù)）：血壓正常者，可每年或每兩年測量一次血壓； 如果診室血壓或家庭血壓雖尚未達到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已在較高水平，比如≥130/80 mm Hg，則應(yīng)顯著增加測量血壓的次數(shù)，每月、至少每個季度測量血壓。

3.  家測血壓頻率與時間：初診階段應(yīng)該每天早晚各1次，每次測量2-3遍，連測7天，后6天血壓平均值作為評估治療的參考。 治療階段如血壓穩(wěn)定且達標(biāo)則每周自測1-2天，如血壓不穩(wěn)定或未達標(biāo)則增加次數(shù)每天2次或每周數(shù)天。

隨診階段如高血壓已控制應(yīng)當(dāng)每周測1天，早晚各1次；如未控制或治療的依從性差則應(yīng)增加頻率。長期觀察每3月重復(fù)第1周頻率，即每天早晚各1次，連續(xù)7天。 

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