|
不同于自主呼吸或由像鐵肺那樣提供的負(fù)壓通氣，當(dāng)今應(yīng)用的機(jī)械通氣是外部輔助通氣的一種形式，它在整個呼吸周期中提供正壓。我們設(shè)置呼吸機(jī)的方法遠(yuǎn)不是最優(yōu)的，并且機(jī)械通氣最新的研究進(jìn)展已經(jīng)涉及減輕其副作用，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。鑒于削弱他（她）身心狀態(tài)的疾病和譫妄情況，患者常常不能提示醫(yī)生已經(jīng)做出了最佳的調(diào)整。Misak已經(jīng)報道了關(guān)于她在被插管期間的治療經(jīng)歷的個人看法：“我處于精神混亂狀態(tài)，不應(yīng)該把我?guī)霙Q策之中”。不管怎樣，一旦他（她）已經(jīng)恢復(fù)自主呼吸，當(dāng)設(shè)置呼吸機(jī)時，我們希望詳述我們?yōu)槭裁磻?yīng)該更關(guān)注患者的十個理由（表1）。第一個理由：尋找最佳的流速調(diào)節(jié)當(dāng)呼吸是患者觸發(fā)的時候，直接峰流速調(diào)節(jié)是輔助控制通氣模式（ACV）的關(guān)鍵設(shè)置。出于這個理由，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)時不再調(diào)整吸呼比為1:2，以避免特別長的送氣時間，以及因此導(dǎo)致的流速不足。當(dāng)呼吸頻率20次/分、潮氣量500ml以及送氣流速只有30l/min，直接導(dǎo)致患者不適感以及導(dǎo)致明顯呼吸功增加。峰流速的最佳值很可能根據(jù)患者的需求被更好的調(diào)節(jié)，這種需求可以通過仔細(xì)觀察呼吸機(jī)屏幕上氣道壓力描記的扭曲、患者輔助呼吸肌肉收縮以及其他像閉合壓等一系列指標(biāo)（現(xiàn)在有的呼吸機(jī)可以直接提供上述指標(biāo)）評估得到。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到：流速為60L/min時通常可以滿足患者通氣需求，并且可以被設(shè)置成默認(rèn)值。低潮氣量和高吸氣流速的應(yīng)用可以導(dǎo)致較短的送氣時間，如果患者持續(xù)吸氣時間大于呼吸機(jī)送氣時間，將導(dǎo)致雙重觸發(fā)的風(fēng)險。雙重觸發(fā)必須被清除，以避免有害的大潮氣量出現(xiàn)，并且在增加鎮(zhèn)靜藥物沒有效果時，最好的方法是將呼吸模式從ACV調(diào)整至PSV。然而，在一些最嚴(yán)重的病人中，在PSV模式下產(chǎn)生的潮氣量可能是較大的，這些患者可能有必要返回到ACV模式下嚴(yán)格控制潮氣量。在這種情況下，設(shè)置較長吸氣時間的ACV模式（通過調(diào)整恒定流速波形到減速波形，或者通過降低峰流速/或增加暫停）可以避免肌松藥物的需求。PSV越來越多的應(yīng)用在脫機(jī)期間，甚至經(jīng)常早得多（在患者呼吸機(jī)通氣條件仍然是FiO260%以及PEEP水平高達(dá)8-10cmH2O期間）。通過調(diào)整ACV到PSV來加速脫機(jī)的最佳時機(jī)是未知的，但是在大多數(shù)機(jī)械通氣周期都是由患者自己觸發(fā)時就是可能被推薦的調(diào)整時機(jī)。如果患者是不觸發(fā)的，不管怎樣，臨床醫(yī)師應(yīng)該知道這種情況幾乎都是鎮(zhèn)靜藥（過量？）和過度通氣造成的。第四個理由：適當(dāng)調(diào)整通氣量減輕患者呼吸努力是機(jī)械通氣的主要目的之一，但是即使在完全機(jī)械通氣支持下患者也會出現(xiàn)呼吸困難。因此，應(yīng)該調(diào)整壓力支持水平以減輕輔助呼吸肌的活動（如頸部肌群），或根據(jù)患者呼吸困難表現(xiàn)的強(qiáng)度，或通過使用（吸氣肌）膈肌的表面肌電圖或者膈肌的直接電活動來進(jìn)行量化。另外，當(dāng)切換到輔助通氣模式時，患者呼吸做功的水平很容易被量化，在未來可能會成為一個被更廣泛接受的機(jī)械通氣模式。許多機(jī)械通氣的患者會產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，特別是那些慢性阻塞性肺疾病的患者。機(jī)械通氣時應(yīng)用外源性PEEP來減少患者的呼吸努力，是為了使患者能觸發(fā)呼吸機(jī)并減少無效觸發(fā)的風(fēng)險。針對持續(xù)增加的肺過度充氣，外源性PEEP的設(shè)置不應(yīng)高于內(nèi)源性PEEP，內(nèi)源性PEEP在每個呼吸周期之間可能會有所不同，并且沒有生理學(xué)工具的幫助，在床邊也不能對其進(jìn)行測量。然而，PEEP水平是可以通過滴定式調(diào)整設(shè)置的，以減少無效觸發(fā)或氣道閉合壓，可想而知，最佳的PEEP水平也許就是能減少患者呼吸困難的PEEP水平。在輔助通氣過程中，人- 機(jī)對抗時有發(fā)生，無效觸發(fā)就是其中一種形式，這是過度輔助通氣的后果，并且與延長機(jī)械通氣時間有關(guān)。對于大多數(shù)患者，減少PS水平可以完全消除那些由患者引起的、并且沒有被呼吸機(jī)所監(jiān)測到的無效觸發(fā)。過高的PS水平不但引起了無效觸發(fā)，而且在睡眠期間由于代謝需求的減少及隨之而來的相對低碳酸血癥，還會導(dǎo)致睡眠呼吸暫停。的確，PaCO2低于閾值時睡眠期間呼吸暫停的發(fā)生是增加的，其通過引起患者反復(fù)多次的驚醒和覺醒從而影響患者的睡眠質(zhì)量。第八個理由：運用一種與患者的呼吸努力成比例的通氣模式NAVA（神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣）和PAV（成比例輔助通氣）均為機(jī)械通氣模式，給患者提供呼吸方式及呼吸肌做功上的幫助。事實上，NAVA和PAV是根據(jù)患者的呼吸努力直接成比例地提供通氣量的；此外，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)潮氣量是主要的控制目標(biāo)，并且也許是由患者自己決定的。根據(jù)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)對機(jī)械通氣患者進(jìn)行日常篩查，隨之而來的是系統(tǒng)的脫機(jī)試驗，這可能有助于促進(jìn)拔管及避免不必要的機(jī)械通氣時間延長。然而醫(yī)護(hù)人員并不能準(zhǔn)確地預(yù)測拔管失敗的風(fēng)險，患者在沒有呼吸機(jī)輔助下能自由呼吸的信心是拔管成功的一個很好的預(yù)測指標(biāo)。第十個理由：改善無創(chuàng)機(jī)械通氣的耐受性通過減少漏氣，可明顯改善舒適度及患者對NIV（無創(chuàng)機(jī)械通氣）的耐受性，因為漏氣在吸氣相可致吸氣時間延長，在呼氣相可引起誤觸發(fā)。在對面罩進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整減少漏氣后，常?？梢酝ㄟ^減少吸氣壓力水平而使吸氣時間延長的發(fā)生得以減少，而誤觸發(fā)的發(fā)生可通過降低吸氣觸發(fā)靈敏度而得以消除。可能在不同的情況下，不同的目標(biāo)之間可能是相互矛盾的…急性肺損傷的患者通氣需求都特別高，從而產(chǎn)生巨大的呼吸功，導(dǎo)致跨肺壓上升，繼而產(chǎn)生大潮氣量。在這種情況下，不管是有創(chuàng)通氣還是無創(chuàng)通氣的患者，壓力支持的加入可能進(jìn)一步增加跨肺壓，并且增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險。即使這些表現(xiàn)是對肺部受累的一種生理反應(yīng)，但是它不僅本身有害，而且易受呼吸輔助的影響而變得更嚴(yán)重。 原文鏈接：https:///cq6ySEcTeFmtI 訪問密碼 e233
|
