*一.機(jī)械通氣是用通氣機(jī)控制或輔助病人呼吸的一種呼吸支持技術(shù)。是呼吸動(dòng)力的延伸。分為：無(wú)創(chuàng)通氣(呼吸機(jī)通過(guò)鼻面罩與病人連接）和有創(chuàng)通氣（呼吸機(jī)通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)與病人連接）。機(jī)械通氣是呼吸衰竭的一種呼吸支持療法，非病因治療，只能為爭(zhēng)取病因治療贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。因此機(jī)械通氣時(shí)，必須加強(qiáng)原發(fā)病的控制，并積極為脫機(jī)創(chuàng)造條件。

  *二.呼吸機(jī)械通氣目的：（一）改善肺泡通氣和氣體交換：1.糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒，改善有效肺泡通氣。2.糾正嚴(yán)重低氧血癥，緩解組織缺氧。（二）緩解呼吸窘迫：降低氧耗。逆轉(zhuǎn)呼吸肌疲勞。（三）改善壓力-容量關(guān)系：1、預(yù)防和治療肺不張。2、改善肺順應(yīng)性。3、預(yù)防進(jìn)一步肺損傷。（四）其他：1、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全2、維持胸壁的穩(wěn)定性。3、降低顱內(nèi)壓。4、維持胸壁的穩(wěn)定性。

  *三. 1、呼吸機(jī)治療適應(yīng)癥：應(yīng)用指征：呼吸衰竭經(jīng)一般處理、吸氧、藥物治療等效果不佳或繼續(xù)惡化均應(yīng)行機(jī)械通氣；威脅生命的呼吸衰竭應(yīng)立即機(jī)械通氣。應(yīng)用范圍包括：通氣泵衰竭為主的疾?。簹獾雷枞膊?、限制性通氣障礙疾病、中樞疾?。粨Q氣功能障礙為主的疾?。篈RDS、肺炎、間質(zhì)性肺病、肺栓塞等。

4、呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證（禁忌癥逐少，適應(yīng)癥擴(kuò)大）：（1）大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（2）氣胸及縱隔氣腫未引流者（3）肺大皰和肺氣囊腫（4）急性心肌梗死（5）低血壓和休克（6）氣管食管瘺。

2、成人機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)（實(shí)際臨床操作中很多指標(biāo)無(wú)法測(cè)量,最根本的還是呼吸衰竭指標(biāo)!）：通氣力學(xué)指標(biāo)：潮氣量＜3ml/kg、呼吸頻率＞35次/分或＜6-8次/分、每分通氣量＜3L/分、肺活量＜10-15 ml/kg、FEV1＜10 ml/kg 、最大吸氣量＞－20-25厘米水柱、生理無(wú)效腔/VT  ＞0.6；氣體交換指標(biāo)：PaO2(FiO2＞０.5)＜50mmHg、P(A-a)O2(FiO2 1.0)＞350-450mmHg、PaCO2＞50-60mmHg、PaO2/FiO2＜200；循環(huán)指標(biāo)：心輸出量＜2L/分、心臟指數(shù)＜1.2L/m2。

3.機(jī)械通氣時(shí)機(jī)把握（判斷是否上機(jī)時(shí)尚應(yīng)考慮：撤機(jī)的可能性；社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素；強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察，尤其是呼吸和神志變化；出現(xiàn)致命通氣和氧合障礙時(shí)機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌。）:（1）呼吸形式異常：35-45次/分或小于6-8次/分，呼吸節(jié)律異常，呼吸微弱或停止。（2）意識(shí)障礙（3）針對(duì)呼衰的一般治療無(wú)效，病情惡化。（4）PaO2＜50mmHg，尤其是吸氧后。（5）PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降。

  *四、通氣機(jī)組成和工作原理：電控氣動(dòng)通氣機(jī)大多數(shù)是由主機(jī)、混合器、濕化器和空氣壓縮機(jī)等組成。

*五、呼吸機(jī)的連接：鼻/面罩：用于無(wú)創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要。    喉罩    人工氣道（有氣管切開(kāi)插管和氣管內(nèi)插管）：用于有創(chuàng)通氣。

*  氣管切開(kāi)適應(yīng)癥：1.長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者2.已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物3.頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者　4.解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺

 *氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥：保護(hù)氣道和肺實(shí)質(zhì)；緩解上氣道阻塞；改善肺的廓清；連接通氣機(jī)行機(jī)械通氣。    經(jīng)鼻插管：優(yōu)點(diǎn)1.易耐受，增加舒適感，保留時(shí)間較長(zhǎng) 2.便于固定，提供較穩(wěn)固人工氣道。3.便于口腔護(hù)理，允許口腔閉合。缺點(diǎn)1.管腔較小，氣流阻力較大。2.吸痰不方便，管腔容易阻塞。3.不易迅速插入。4.易鼻出血，出血素質(zhì)者禁用。5.易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎。     經(jīng)口插管：優(yōu)點(diǎn)1.插入容易，適用于急救2.官腔可較大，氣流阻力較小3.吸痰容易，不易發(fā)生分泌物潴留。缺點(diǎn)1.容易移位脫出。2.不易長(zhǎng)期耐受。3.不能閉口，口腔護(hù)理不便。4.可發(fā)生牙齒、口咽損傷。5.易損傷聲門、拔管后遺留聲門功能障礙。   *通氣方式的選擇：1.控制通氣（controlled mechanical ventilation, CMV）：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸，由時(shí)間觸發(fā)、定容或定壓控制、時(shí)間切換的通氣模式。   適合：呼吸停止或呼吸極微弱的病人，或機(jī)械通氣初期。   特點(diǎn)：可提供最大的呼吸支持，呼吸肌可得到最大休息。長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生呼吸肌廢用委縮，不利脫機(jī)。如有自主呼吸，容易發(fā)生人機(jī)拮抗。   （1）容量控制通氣（VCV）：A 概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。B調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(Fio2)，VT，RR，I/E。C特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，但不能控制氣道壓力。D應(yīng)用：氣道壓力可能較高，如氣道阻力不大，可收到較好效果，但氣道分泌物多，氣道阻力大，可導(dǎo)致氣體分布不均。（切換：在規(guī)定時(shí)間達(dá)到規(guī)定潮氣量就切換為呼氣）      (2). 壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV）：概念：呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)壓力、頻率、吸呼比通氣。參數(shù)：FiO2，壓力控制水平，RR，I/E。 特點(diǎn)：可控制氣道壓力，避免氣壓傷； 不能保證潮氣量，易發(fā)生通氣不足，需不斷調(diào)壓力 。 應(yīng)用：適合容積控制通氣而氣道壓較高的患者。 吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。 VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)， 需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證當(dāng)水平的VT。

2. 輔助通氣（AV）：概念：患者觸發(fā)，定壓或定容控制，時(shí)間切換的通氣模式。 參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、潮氣量（壓力）、吸呼比。 特點(diǎn)：易同步，可減少或避免鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。  應(yīng)用：適用于有自主呼吸的患者。無(wú)自主呼吸或呼吸中樞不穩(wěn)定者不能用，現(xiàn)代通氣機(jī)已不單設(shè)AV模式。

*控制與輔助的波形區(qū)別：控制的為上面的是尖的，而控制的上面的為平的

3. 輔助-控制通氣（A/C）：概念：是AV和CV的結(jié)合，通氣靠患者觸發(fā)，預(yù)設(shè)通氣頻率作為備用，當(dāng)患者不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率，通氣機(jī)就以備用頻率工作，反之以觸發(fā)頻率工作，通氣機(jī)觸發(fā)后就按設(shè)置潮氣量工作。  參數(shù)：潮氣量（壓力）、觸發(fā)靈敏度、備用頻率、流速和波形（容量轉(zhuǎn)換）。 特點(diǎn)：可自動(dòng)轉(zhuǎn)換，可保證基本通氣需要，頻率過(guò)快易通氣過(guò)度，甚至發(fā)生內(nèi)源性PEEP，久用易導(dǎo)致呼吸肌萎縮。  應(yīng)用：機(jī)械通氣初期，不適合脫機(jī)使用。

4. 間歇強(qiáng)制通氣（intermittent mandatory ventilation, IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（synchronized IMV, SIMV）（1）概念：IMV：時(shí)間觸發(fā)和切換的控制通氣，兩次通氣期間允許自主呼吸存在； SIMV：IMV的每一次送氣由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：VT、RR和I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。（3）特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0-100%），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響??；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。（4）應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)SIMV輔助頻率，向撤機(jī)過(guò)度，也可用于一般常規(guī)通氣。

5. 壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）（1）概念：吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)控制壓力，流速切換。（2）參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。（3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；VT 與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性及吸氣努力的大小有關(guān)，壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度。（4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與SIMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸機(jī)疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。

6. 指令(最小)分鐘通氣（mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV）呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機(jī)停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過(guò)渡，避免通氣不足發(fā)生。但呼吸淺快患者，易發(fā)生缺氧和CO2潴留。

7. 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV）在使用PCV時(shí)，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動(dòng)對(duì)壓力控制水平進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。

8. 比例輔助通氣（proportional assisted ventilation, PAV）呼吸機(jī)通過(guò)感知呼吸肌瞬間用力大小來(lái)判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式，故有人稱之為“呼吸肌的擴(kuò)展”。主要適用于尚有自主呼吸，但由于高阻力和（低）順應(yīng)性而呼吸功增加，需要給予通氣輔助的患者。  優(yōu)點(diǎn)：感覺(jué)舒適；降低維持通氣所需的氣道蜂壓；減少過(guò)度通氣的可能；改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲(chǔ)備，通氣機(jī)提供的輔助功成為自主呼吸肌力的擴(kuò)展，可能避免插管。除PEEP和FiO2外，僅需調(diào)容量輔助和流量輔助兩個(gè)參數(shù)。

9. 呼氣末正壓（PEEP）呼氣末借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平及獲得PEEP。它可以產(chǎn)生如下生理學(xué)效應(yīng)：（1）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。

（2）一定水平的PEEP，通過(guò)對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎  陷肺泡重新開(kāi)放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。（3）功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低， V/Q改善。（4）彌散增加。

10．持續(xù)氣道正壓（continuous positive  airway pressure, CPAP） 呼吸機(jī)在自主呼吸的吸氣相和呼氣相均持續(xù)提供恒定的壓力，使患者在該壓力狀態(tài)下吸氣和呼氣。

11．氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV）APRV是在CPAP氣路的基礎(chǔ)上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時(shí)間長(zhǎng)短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動(dòng)地排氣，相當(dāng)于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當(dāng)短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當(dāng)于吸氣過(guò)程。

12.雙相間隙正壓氣道通氣（biphasic intermittent positive airway pressure, BIPAP）BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過(guò)渡，具有較廣的臨床應(yīng)用范圍和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。病人在任何相均可自己呼吸。呼吸機(jī)的高低壓力轉(zhuǎn)換周期與患者的自主吸、呼周期無(wú)必然聯(lián)系。

14.雙水平氣道正壓通氣

在吸氣相和呼氣相分別給予不同的壓力，吸氣相高壓而呼氣相低壓。

l          七、機(jī)械通氣的生理學(xué)效應(yīng)：（一）對(duì)呼吸功能的影響：1.對(duì)呼吸控制的影響：呼吸肌肉的影響：呼吸肌休息與廢用性萎縮；對(duì)自主呼吸的影響：抑制通氣使缺氧和CO2潴留改善，肺牽張感受器和化學(xué)感受器傳入呼吸中樞沖動(dòng)減少，自主呼吸受抑制。胸廓和膈肌機(jī)械感受器傳入沖動(dòng)改變也抑制自主呼吸。2. 對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)的影響：吸氣峰壓(peak dynamic pressure,PD):克服胸廓粘性阻力和彈性阻力， 與吸氣流速、Vt, R, C, PEEP有關(guān)； 平臺(tái)壓(plateau pressure)：與C, VT有關(guān)；氣道平均壓(mean airway pressure, Pmean)與影響PD的因素及吸氣時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)； PEEP, R, C。  3.對(duì)肺氣容積的影響：機(jī)械通氣改善順應(yīng)性和降低氣道阻力，對(duì)氣道和肺泡的機(jī)械擴(kuò)張使肺容積增加，而PEEP使呼氣末容積增加。 4. 對(duì)氣體分布的影響： 時(shí)間常數(shù)：時(shí)間常數(shù)是反映容積內(nèi)氣體被替換比例的常數(shù)，該常數(shù)的時(shí)間值取決于氣體流量的大小。當(dāng)容積內(nèi)氣體已有63％被進(jìn)入氣體所占據(jù)的時(shí)間，稱為一個(gè)時(shí)間常數(shù)，用公式為：時(shí)間常數(shù)=回路容積/氣體流量。機(jī)械通氣使時(shí)間常數(shù)縮小，改善氣體分布，促進(jìn)氣體交換。 5.對(duì)肺血流和通氣/血流比值的影響： 改善低氧和CO2潴留，緩解肺血管痙攣，降低死腔通氣，V/Q改善； 肺泡壓過(guò)高，肺血管受壓，肺血流減少，通氣較差的區(qū)域血流較多，使分流增加。 6. 對(duì)彌散功能的影響：正壓通氣減輕肺水腫和增加功能殘氣使彌散能力增加，但過(guò)高肺泡壓力使肺血管床容積下降，彌散降低。

（二）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響： 1.肺容積變化對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：自主神經(jīng)系統(tǒng)：肺擴(kuò)張反射性地引起副交感興奮及改善缺氧，使得心率和血壓下降。； 肺血管阻力：肺容積增加使肺泡周圍的肺泡血管受壓， 阻力增加；受間質(zhì)壓力影響的肺泡外血管在肺容積增加時(shí)，由于間質(zhì)彈性回縮力增加，間質(zhì)壓降低，其阻力下降。但總的凈效應(yīng)是肺血管阻力增加。肺血管阻力增加，回心血量減少，血壓下降。 2. 胸內(nèi)壓的變化對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：胸內(nèi)壓增加使外周血回心減少，心輸出量減少，血壓下降。 3. 對(duì)心包腔的擠壓：類似心包填塞，使回心血量減少，心輸出量降低。嚴(yán)重時(shí)使冠脈受壓，心肌供血減少，心功能受損。

（三）對(duì)其他臟器功能的影響：1.消化系統(tǒng)：正壓通氣時(shí)胃腸道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮細(xì)胞受損，加之正壓通氣本身也可作為一種應(yīng)激性刺激使胃腸道功能受損，故上機(jī)患者易并發(fā)上消化道出血。正壓通氣時(shí)肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汁分泌亦受一定影響。  2.腎臟：由于正壓通氣時(shí)回心血量和心輸出量減少，使腎臟灌注不良，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），同時(shí)抗利尿激素（ADH）分泌增加，從而導(dǎo)致水鈉潴留，甚至腎功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善有有利于腎功能的恢復(fù)。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)： PaCO2降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低。正壓通氣使顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高.

      總之，正壓通氣對(duì)機(jī)體的影響是雙向的，實(shí)施正壓通氣時(shí)，要注意權(quán)衡利弊，把握主要矛盾，又要著眼全身，對(duì)各臟器功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，選擇最佳模式和參數(shù)。

l          八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定：1．FiO2>50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。  2．VT：一般為6~15ml/kg, 容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT，壓力目標(biāo)通氣模式通過(guò)調(diào)節(jié)壓力控制水平和壓力輔助水平來(lái)獲得一定的VT。平臺(tái)壓30-35cmH2O, PSV25-30 cmH2O。  3．RR：（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12~20次/分；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。  4．I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣，使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加。  5．吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。  6．PEEP：目前推薦“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）達(dá)到上述要求的最小PEEP。 7.同步觸發(fā)靈敏度：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，      吸氣開(kāi)始到呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110~120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-0.5~-2cmH2O或1~3L/min。  8.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。  9.嘆氣：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。 10.吸氣流速： 一般只有容量預(yù)設(shè)通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速，成人多為40-100L/分，平均60L/分。壓力預(yù)設(shè)通氣，一般不能直接預(yù)設(shè)吸氣流速，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力、呼吸阻力和患者用力共同決定。 吸氣峰流速影響吸氣時(shí)間和吸呼比，同時(shí)也影響峰壓，并進(jìn)一步影響CO2排出量，氣體在肺內(nèi)的分布等。

l          改善低氧血癥措施：     改善CO2潴留措施：

     增加吸入氧濃度；       增加通氣量；

   增加通氣量；           延長(zhǎng)呼氣時(shí)間；

   延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；         減低PEEP；

   使用呼氣末暫停；      

   使用PEEP；

   降低氧耗。

九、人機(jī)協(xié)調(diào)問(wèn)題：呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式的不協(xié)調(diào)。為了避免呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗應(yīng)在以下環(huán)節(jié)使自主呼吸和呼吸機(jī)之間保持一致：（1）吸氣觸發(fā)；（2）流速波形；（3）潮氣量大小；（4）吸呼切換。●表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)：（1）患者躁動(dòng)不安，呼吸節(jié)律和動(dòng)度不規(guī)則，心率和血壓波動(dòng)，下降，呼吸機(jī)報(bào)警。（2）呼吸力學(xué)波形：壓力-時(shí)間曲線和流速-時(shí)間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。（3）定量監(jiān)測(cè)：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE（靜息能量消耗）和PIP（壓力-時(shí)間乘積）增加?！衽c患者相關(guān)的原因： 焦慮； 人工氣道問(wèn)題；疼痛；分泌物；支氣管痙攣； 氣胸；肺水腫；肺栓塞；動(dòng)態(tài)過(guò)度通氣；低氧血癥；酸中毒；體位改變；藥物原因；腹脹；●與呼吸機(jī)相關(guān)原因： 呼吸機(jī)脫接；通氣系統(tǒng)漏氣；通氣管路功能故障；吸氧濃度不當(dāng)；呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)。

    人機(jī)對(duì)抗的處理---積極尋找原因最為重要：1）患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見(jiàn)原因，應(yīng)通過(guò)查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。（2）呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡(jiǎn)易呼吸器代替呼吸機(jī)，呼吸管路原因：如管路脫開(kāi)、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對(duì)上述各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。（4）必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。

l          十、人工氣道的管理：1．吸入氣體的加溫加濕問(wèn)題：氣管插管或切開(kāi)的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在32~36，相對(duì)濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。2．吸痰：每次吸痰前后予高濃度氧吸入2分鐘，吸痰時(shí)間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。3．霧化吸入：通過(guò)文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成5~10um微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有擴(kuò)支藥，表面激素等。4.氣管內(nèi)滴入： 通常用于稀釋、化解痰液。每1/2~1小時(shí)一次緩慢注入氣管深部。5．氣囊充放氣：氣管粘膜下毛細(xì)血管內(nèi)壓約為25mmHg，為避免粘膜缺血壞死，氣囊內(nèi)壓須<25mmHg；每4小時(shí)將氣囊放氣5分鐘(放氣前務(wù)必吸凈氣囊墜積物)。

l          十一、機(jī)械通氣的撤離：●積極為撤機(jī)創(chuàng)造條件：  - 有效糾正引起呼衰的直接原因  - 增加患者呼吸泵功能，保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力，糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素 - 減少呼吸負(fù)荷和呼吸功耗，減小呼吸阻力， 減小呼吸前負(fù)荷 - 幫助患者作好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備。 ●撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握：1.  呼吸泵功能判斷： ⑴最大吸氣負(fù)壓(MIP)>20-30cmH2O ⑵肺活量(VC)>10-15ml/kg； ⑶潮氣量(Vt)>3-5ml/kg ⑷靜息分鐘通氣亮(MV)<10L/min,  最大分鐘通氣量(MVV)>2xMV  ⑸呼吸頻率(RR)<25-30次/分  ⑹呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)RR/Vt; <80; 80-105; >105 ⑺P0.1<4-6cmH2O⑻呼吸功(WOB)<0.75J/L。 2.  氣體交換能力的判斷： ⑴PaO2≥60mmHg(FiO2<0.4),PaCO230-50mmHg, COPD達(dá)緩解期水平；pH正常 ⑵P(A-a)O2<300-400mmHg(FiO2=1.0), PaO2/FiO2>200 ⑶Qs/Qt<15-25% ⑷VD/VT,0.55-0.6 ⑸反映組織氧合的指標(biāo)：PvO2(SvO2)、血乳酸水平、 DO2, VO2, pH

●撤機(jī)的技術(shù)方法： 1. T型管間斷脫機(jī) 2. CPAP 3. SIMV/IMV 4. PSV/PAV 5. PSV+SIMV 6. MMV/ASV