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測(cè)量血管蒂寬度預(yù)測(cè)液體過負(fù)荷:與下腔靜脈超聲檢查和肺彗尾征的橫向比較（1）背景 ：測(cè)定患者的容量狀態(tài)是有挑戰(zhàn)性的。與傳統(tǒng)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)方法相比，下腔靜脈和肺實(shí)質(zhì)的超聲評(píng)估已被證明可以反映液體狀態(tài)。然而,資源有限的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICUs)可能仍無法使用床邊超聲檢查。通過測(cè)量胸片血管蒂寬度(VPW)來做液體評(píng)估仍未得到充分利用。在這項(xiàng)研究中，我們旨在確定超聲評(píng)估和血管蒂寬度之間的相關(guān)性，并確定判斷值來預(yù)測(cè)液體過負(fù)荷狀態(tài)。方法：同時(shí)收集機(jī)械通氣病人VPW和下腔靜脈測(cè)量值的84個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)。在液體平衡時(shí)，將VPW的測(cè)量值與肺彗尾數(shù)、下腔靜脈直徑≥2cm和變異率<>結(jié)果：64mm的VPW準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)了液體過負(fù)荷，其陽性預(yù)測(cè)值等于88.5%，曲線下面積(AUC)為0.843，95% CI 0.75-0.93，p < 0.001。vpw與下腔靜脈直徑密切相關(guān)(pearson’s="" r="0.64," p=""><0.001)。觀察到vpw和肺彗尾數(shù)之間有低相關(guān)性，pearson’s r="0.12，p" =="" 0.26，液體平衡，pearson’s="" r="0.3，" p="0.058，和β利鈉肽，Pearson’s" r="0.12，p" =="">結(jié)論：相比公認(rèn)的容量評(píng)估方法，這項(xiàng)研究顯示了VPW對(duì)液體過負(fù)荷的高預(yù)測(cè)能力。鑒于液體過負(fù)荷和死亡率之間的關(guān)系，在資源有限的重癥監(jiān)護(hù)病房，這些結(jié)果可能有助于液體復(fù)蘇。關(guān)鍵詞：血管蒂寬度，下腔靜脈，超聲，液體評(píng)估在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，靜脈注射負(fù)荷量液體通常用于恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性少尿和高乳酸血癥。然而，過多的液體輸入導(dǎo)致器官充血、器官衰竭，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，常用各種各樣的工具來獲得容量狀態(tài)信息和指導(dǎo)液體治療，如中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管坎墩壓、經(jīng)肺熱稀釋法、超聲心動(dòng)圖、超聲測(cè)量下腔靜脈(IVC)和肺實(shí)質(zhì)超聲。床邊超聲測(cè)量下腔靜脈直徑、呼吸變異度和通過B線或肺彗尾征的出現(xiàn)判斷血管外肺水已被證明與更傳統(tǒng)方法的液體評(píng)估密切相關(guān)，如中央靜脈壓、每搏輸出量和脈壓變異度。下腔靜脈和肺實(shí)質(zhì)超聲測(cè)量的可靠性和易用性，使ICU醫(yī)生廣泛采用這些方法來輔助容量狀態(tài)的床旁評(píng)估。然而，不是所有的醫(yī)生都可以使用這些工具；設(shè)備資源有限的ICU不得不在沒有這些設(shè)施的條件下運(yùn)行，可能是無法實(shí)施復(fù)蘇指南和嚴(yán)重程度校正后的病死率更高的因素之一。然而，如果醫(yī)生能使用可用的工具來評(píng)估容量狀態(tài)，液體管理的基本原則仍然可以實(shí)施。對(duì)大多數(shù)醫(yī)生來說，胸片通常是可獲得的。在胸片上看到的血管蒂寬度(VPW)代表中央血管的縱隔輪廓。它測(cè)量起來很容易，并已被證明是與侵入性血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量有很好的相關(guān)性。因此我們開展此前瞻性、橫斷面研究以確定VPW測(cè)量能辨別液體過負(fù)荷，如同應(yīng)用超聲測(cè)量下腔靜脈和肺水來明確液體過負(fù)荷一樣。一項(xiàng)前瞻性、連續(xù)橫斷面設(shè)計(jì)的研究中包括了外科和內(nèi)科ICU中應(yīng)用連續(xù)性機(jī)控通氣的成人患者。患有心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心包疾病和胸部手術(shù)或心臟手術(shù)史、需高于5cmH2O的呼氣末正壓(PEEP)患者以及懷孕者均被排除在外。同時(shí)進(jìn)行仰臥位、標(biāo)準(zhǔn)胸片以及下腔靜脈和肺實(shí)質(zhì)的超聲評(píng)估。對(duì)這項(xiàng)研究中所有的病人，在超聲測(cè)量的一小時(shí)內(nèi)得到每個(gè)病人的常規(guī)便攜的、仰臥位、前后位胸片。對(duì)研究中包括的所有患者，每位均在超聲檢查后1小時(shí)內(nèi)完成傳統(tǒng)便捷式仰臥位正位胸片。放射攝影技術(shù)的曝光參數(shù)為體-像距(SID)40英寸，射線電壓峰值60 - 70 kV，射線電流為根據(jù)病人體質(zhì)調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)的3-6mA。用處理器時(shí)間為45 s的標(biāo)準(zhǔn)快速處理器處理每張x光照片。我們通過對(duì)病人的體位、角度、通氣參數(shù)、曝光、拍攝的距離和拍攝的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的限定，來實(shí)現(xiàn)拍攝的完全標(biāo)準(zhǔn)化，以調(diào)整由于胸部x光技術(shù)的變化而導(dǎo)致的混雜因素。為剔除觀察者之間的差異性，由經(jīng)過重癥超聲培訓(xùn)并具有經(jīng)驗(yàn)的獨(dú)立研究者(IH)進(jìn)行所有的超聲檢查。所有VPW測(cè)量值由一名研究者(NS)測(cè)得，他對(duì)臨床和超聲數(shù)據(jù)一無所知。研究草案經(jīng)學(xué)院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(RAC執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)2141039)，并按照1964年的赫爾辛基宣言及后來的修正案的道德標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。從參加者家庭或指定的患者代理人處獲得參加和發(fā)表的知情同意，并記錄在病歷中。使用肋下經(jīng)胸廓的方法對(duì)下腔靜脈進(jìn)行超聲評(píng)估。探頭是定位在中線右側(cè)劍突下1-2cm，標(biāo)記點(diǎn)指向胸骨切跡。獲取下腔靜脈進(jìn)入右心房的二維圖像，并驗(yàn)證下腔靜脈的可視性在呼吸運(yùn)動(dòng)期間不會(huì)消失后，將M-mode線放置在下腔靜脈與肝靜脈交叉點(diǎn)后1cm，可以獲得M-mode描記。這個(gè)位置確保在呼吸循環(huán)的任何一部分均不會(huì)測(cè)量到胸內(nèi)的下腔靜脈。M-mode描記通過3-4個(gè)呼吸周期記錄下來,凍結(jié)圖像,并使用卡尺測(cè)量下腔靜脈的最大和最小直徑。應(yīng)用測(cè)量M-mode描記上最大和最小直徑的百分比差異，量化下腔靜脈的呼吸變異度。通過縱向應(yīng)用探頭垂直于胸壁掃描八個(gè)前外側(cè)象限獲得雙側(cè)的肺彗尾數(shù)。每個(gè)半胸分為四個(gè)區(qū)域: 兩個(gè)前面區(qū)域和兩個(gè)側(cè)面區(qū)域。前胸壁(區(qū)域1)是界定為從胸骨旁到腋前線，分為上下兩部分，從鎖骨到第三肋間隙和從第三肋間隙到橫膈膜。外側(cè)區(qū)域(區(qū)域2)是界定為從腋前線到腋后線，分為上部和基底部?jī)刹糠帧Ｓ?jì)算每個(gè)掃描區(qū)域的肺彗尾征(B線)的總數(shù)（0：沒有；1：B3線，多個(gè)間距3mm的B線；B7線，多個(gè)間距7mm的B線）產(chǎn)生0-16的數(shù)值（請(qǐng)參考表1 table 1）。通過仰臥位標(biāo)準(zhǔn)化、便攜式胸片測(cè)量血管蒂寬度。在拍攝胸片后1小時(shí)內(nèi)完成超聲評(píng)估。為剔除觀察者間的差異，由對(duì)所有病人的其它細(xì)節(jié)一無所知的肺部和重癥高級(jí)顧問(NS)來測(cè)量VPW。血管蒂寬度測(cè)量通過從左鎖骨下動(dòng)脈出主動(dòng)脈弓處畫垂線和上腔靜脈穿過右主支氣管處畫橫線的交點(diǎn)處測(cè)量。在血管蒂的右側(cè)邊界模糊的患者，通過垂直于上腔靜脈的外側(cè)邊界測(cè)量。液體過負(fù)荷被定義為下腔靜脈直徑≥2cm和/或在呼吸周期中下腔靜脈直徑變異度<> 原文鏈接：https:///cqHzDKmmL9B2i 訪問密碼 82ab
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