五、血流動(dòng)力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗

血流動(dòng)力學(xué)治療強(qiáng)調(diào)指標(biāo)與治療目標(biāo)的細(xì)節(jié)管理。從對(duì)指標(biāo)的認(rèn)識(shí)、測(cè)量、選擇→治療的策略、方法、藥物選擇→治療方法間的相互影響，均是細(xì)節(jié)的體現(xiàn)。細(xì)節(jié)無(wú)處不在，細(xì)節(jié)不可窮盡，對(duì)細(xì)節(jié)的追求就是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)治療質(zhì)量的追求，是治療水平的體現(xiàn)。'細(xì)節(jié)'是決定血流動(dòng)力學(xué)臨床療效的重要保證。

31．血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是臨床表現(xiàn)的組成部分，是臨床觀察的延伸[推薦強(qiáng)度：(8.30±0.85)分]

對(duì)重癥患者而言，臨床表現(xiàn)不單純是癥狀、體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，因此不能滿(mǎn)足血流動(dòng)力學(xué)治療的需求；由于血流動(dòng)力學(xué)治療的進(jìn)展，臨床上能得到更細(xì)致的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括壓力、容積、流量及組織代謝等指標(biāo)，能將血流動(dòng)力學(xué)治療更深入、更細(xì)化。如血?dú)饨Y(jié)果的分析，可提供組織代謝、氧輸送與氧耗量平衡及心輸出量充分性等方面信息。對(duì)按以往標(biāo)準(zhǔn)診斷心力衰竭的患者，目前通過(guò)細(xì)化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可以明確左心、右心功能不全，收縮、舒張功能不全，并能做到量化評(píng)價(jià)及連續(xù)評(píng)估。可以說(shuō)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是臨床觀察的一部分，是臨床觀察的延伸。

32．每個(gè)指標(biāo)有其各自的內(nèi)涵，不同指標(biāo)可互補(bǔ)，不可相互替代[推薦強(qiáng)度：(8.00±1.11)分]

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有很多，每個(gè)指標(biāo)有其特定的產(chǎn)生機(jī)制，只能反映生理、病理過(guò)程的某一個(gè)方面，因此適用范圍應(yīng)有嚴(yán)格的限定，不可能存在一個(gè)從各個(gè)角度、各個(gè)層面均全面反映機(jī)體病理生理過(guò)程的完美指標(biāo)。如，乳酸和乳酸清除率是目前休克復(fù)蘇最常用的終點(diǎn)指標(biāo)^[8]。Sv^–O₂/中心靜脈血氧飽和度(ScvO₂)、乳酸、乳酸清除率、靜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差等指標(biāo)從不同角度和層面出發(fā)，分析和判斷機(jī)體組織灌注和氧代謝狀態(tài)，使治療的方向和程度更趨精細(xì)^[36,56,57]。因此在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選擇相應(yīng)指標(biāo)，既不能不分彼此一概而論，也不能以偏概全只看一點(diǎn)，深入理解各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)涵是保證臨床正確應(yīng)用的核心和基礎(chǔ)。

33．準(zhǔn)確獲得數(shù)據(jù)是血流動(dòng)力學(xué)治療的基本保證[推薦強(qiáng)度：(8.54±1.02)分]

基于不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤解讀做出的臨床決策將增加病死率，因此獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)是正確進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)治療的基礎(chǔ)。提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性包括以下兩個(gè)方面：首先，影響血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量的因素很多，嚴(yán)格遵守操作流程是保證準(zhǔn)確獲得數(shù)據(jù)的重要前提。如，使用脈搏指示連續(xù)心輸出量(PiCCO)測(cè)量心輸出量時(shí)，不同的注射位置、持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)、定標(biāo)時(shí)間間隔、注射次數(shù)等對(duì)心輸出量及容量指標(biāo)測(cè)量均有影響^[58,59]。進(jìn)行超聲測(cè)量時(shí)切面是否標(biāo)準(zhǔn)、圖像質(zhì)量對(duì)數(shù)據(jù)的獲得有決定性意義。經(jīng)胸超聲簡(jiǎn)易無(wú)創(chuàng)，但經(jīng)食管超聲仍有重要的應(yīng)用價(jià)值。被動(dòng)腿抬高試驗(yàn)應(yīng)遵守嚴(yán)格的操作方案等等。其次，血流動(dòng)力學(xué)治療前，對(duì)同一內(nèi)涵的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)通過(guò)不同方法從不同角度進(jìn)行驗(yàn)證。如，容量反應(yīng)性的判斷包括較多指標(biāo)，臨床實(shí)踐中應(yīng)詳細(xì)了解各種方法的特點(diǎn)并加以權(quán)衡，有助于獲取準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

34．只要測(cè)量準(zhǔn)確，直接測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均反映客觀存在，均有可應(yīng)用的價(jià)值[推薦強(qiáng)度：(7.78±1.27)分]

指標(biāo)是反映血流動(dòng)力學(xué)客觀存在的載體，不是血流動(dòng)力學(xué)本身。只要測(cè)量準(zhǔn)確，所有血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均是客觀存在的真實(shí)數(shù)據(jù)，不能否認(rèn)數(shù)據(jù)存在的意義。右心功能不全時(shí)，SVV、脈壓變異度(PPV)等基于每搏輸出量隨呼吸周期的變化將增大，下腔靜脈內(nèi)徑變異度隨呼吸周期的變化將減小，根據(jù)這些指標(biāo)通常意義的臨界值來(lái)判斷可能造成所謂容量反應(yīng)性的'假陽(yáng)性與假陰性'，而實(shí)際上這些指標(biāo)的變化恰恰反映了右心功能不全時(shí)的心肺相互關(guān)系^[60]。因此，只有將血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與其內(nèi)在病理生理意義相結(jié)合，才能正確指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療，同一指標(biāo)在不同病理生理狀態(tài)下對(duì)臨床治療具有不同的指導(dǎo)意義。

35．應(yīng)根據(jù)病情的實(shí)際狀態(tài)，確定針對(duì)性的測(cè)量指標(biāo)；根據(jù)指標(biāo)選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法[推薦強(qiáng)度：(7.92±1.28)分]

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)從各自不同角度出發(fā)反映機(jī)體的病理生理過(guò)程，不同指標(biāo)難以相互替代，臨床治療措施應(yīng)針對(duì)機(jī)體的某個(gè)實(shí)際狀態(tài)，首先找出能反映此時(shí)機(jī)體狀態(tài)的恰當(dāng)指標(biāo)^[61]，確定指標(biāo)后，再根據(jù)具體情況選擇測(cè)量方法，從而有助于實(shí)現(xiàn)綜合患者特異性、病情變化、操作可行性等多方面因素進(jìn)行最恰當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)治療。評(píng)估內(nèi)容主要包括：(1)根據(jù)指標(biāo)的敏感性與特異性確定方法的選取范圍；(2)評(píng)估操作風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急預(yù)案；(3)嚴(yán)格操作規(guī)范性；(4)保證獲得數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。如果采用超聲等主觀依賴(lài)性較強(qiáng)的方法，應(yīng)限定操作者的熟練程度。如低血壓患者，經(jīng)快速輸液后血壓無(wú)明顯上升，此時(shí)需對(duì)'心輸出量'這個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇無(wú)創(chuàng)但非連續(xù)的心臟超聲檢查抑或有創(chuàng)可連續(xù)測(cè)量的PiCCO等方法。

36．根據(jù)不同角度的多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，有助于提高液體治療的準(zhǔn)確性[推薦強(qiáng)度：(8.38±0.79)分]

液體治療的目的是通過(guò)擴(kuò)容增加每搏輸出量以改善組織灌注，容量反應(yīng)性是判斷擴(kuò)容有無(wú)增加每搏輸出量的可能。首先，如果患者不存在增加心輸出量的需求，就談不上'液體復(fù)蘇'，也就無(wú)從談起有無(wú)'容量反應(yīng)性'。其次，判斷容量反應(yīng)性有很多指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)均從不同角度提示心臟對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)。這些指標(biāo)包括容量指標(biāo)、壓力指標(biāo)以及'功能性'指標(biāo)等。如最常用的壓力指標(biāo)中心靜脈壓，在較低時(shí)可作為有容量反應(yīng)性的證據(jù)，隨著中心靜脈壓的上升，需要從不同的角度進(jìn)行分析，如可選擇直接反映心室舒張末容積的參數(shù)全心舒張末容積指數(shù)判斷心臟對(duì)提高容量的潛力。如仍無(wú)法明確判斷，可進(jìn)一步選擇反映每搏輸出量隨呼吸周期而變化的'功能性'指標(biāo)如SVV等，尋找新的證據(jù)^[62]。最后，還可通過(guò)被動(dòng)腿抬高試驗(yàn)、容量負(fù)荷試驗(yàn)等判斷增加靜脈回流量是否可提高每搏輸出量。需要注意的是，每種方法有其限定條件，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及臨床可操作性進(jìn)行綜合判斷^[63]。不存在某種方法或某項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于其他方法或指標(biāo)。就中心靜脈壓而言，雖然它不代表容量，但代表靜脈回流量需克服的'壓力后負(fù)荷'，在任何情況下發(fā)現(xiàn)右心壓力升高的證據(jù)均是擴(kuò)容治療的'報(bào)警指標(biāo)'，甚至成為擴(kuò)容治療的反指征。

37．預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的指標(biāo)間出現(xiàn)矛盾時(shí)，應(yīng)分析產(chǎn)生矛盾的原因，必要時(shí)增加新的指標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(7.78±1.21)分]

只有約50%的重癥患者可通過(guò)液體治療提高心輸出量，因此容量反應(yīng)性的判斷十分重要，為增加判斷的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生往往通過(guò)多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)^[64]。當(dāng)不同指標(biāo)所提示的結(jié)論出現(xiàn)矛盾時(shí)，首先分析這些指標(biāo)所反映的病理生理過(guò)程與容量反應(yīng)性的關(guān)系，必要時(shí)建議增加新的指標(biāo)，尤其是直接測(cè)量心輸出量，以進(jìn)一步判斷^[65]。如SVV提示有容量反應(yīng)性，而下腔靜脈擴(kuò)張、變異度很小，又提示無(wú)容量反應(yīng)性，此時(shí)臨床醫(yī)師需要新的指標(biāo)，如完善心臟超聲檢查，進(jìn)一步分析是右心功能不全導(dǎo)致SVV增加？還是三尖瓣反流造成右房壓偏高？如仍未肯定，可進(jìn)行被動(dòng)腿抬高試驗(yàn)觀察每搏輸出量的變化。由于重癥患者病情復(fù)雜，臨床上會(huì)出現(xiàn)不同指標(biāo)結(jié)論相矛盾的情況，更說(shuō)明了不同角度指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷的重要性。

38．器官特異性是設(shè)定血流動(dòng)力學(xué)治療目標(biāo)的重要依據(jù)[推薦強(qiáng)度：(7.89±1.53)分]

不同器官對(duì)血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)的內(nèi)在需求不同，在休克復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)重視不同器官功能復(fù)蘇可能需要的不同灌注壓力、流量、評(píng)估方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)等，建議在測(cè)量ScvO₂、乳酸、乳酸清除率、靜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差等反映整個(gè)機(jī)體組織灌注和氧代謝狀態(tài)等指標(biāo)外，應(yīng)重視從器官功能的層面分析和判斷機(jī)體復(fù)蘇進(jìn)程^[32]。腎臟、腦、胃腸道灌注及代謝等均有不同的特點(diǎn)，亦有不同的指標(biāo)。當(dāng)某一個(gè)器官的損害尤為突出時(shí)，這種以器官特異性的目標(biāo)為指導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)治療意義更大。如嚴(yán)重顱腦損傷時(shí)，在全身組織灌注目標(biāo)之外設(shè)定顱內(nèi)壓及腦灌注壓的目標(biāo)尤為重要，必要時(shí)應(yīng)建立顱內(nèi)壓、頸靜脈氧飽和度等指標(biāo)的連續(xù)評(píng)估。

39．在血流動(dòng)力學(xué)治療過(guò)程中，建議結(jié)合不同指標(biāo)早期評(píng)估心功能狀態(tài)[推薦強(qiáng)度：(7.97±1.18)分]

心功能評(píng)估是血流動(dòng)力學(xué)治療的重要環(huán)節(jié)，雖然血流動(dòng)力學(xué)治療可以從不同角度入手，但早期評(píng)估心功能狀態(tài)可以更快明確治療方向，更早做出有利于達(dá)到治療目的的調(diào)整^[66,67]。無(wú)論是容量狀態(tài)還是外周血管張力均與心臟發(fā)生相互作用，均會(huì)在心功能狀態(tài)評(píng)估中有所反映，可以說(shuō)從心臟功能入手進(jìn)行循環(huán)評(píng)價(jià)是血流動(dòng)力學(xué)治療的快捷途徑。針對(duì)心臟需要從以下幾個(gè)層面進(jìn)行考量：(1)明確心臟原發(fā)疾病及心功能狀態(tài)；(2)調(diào)整心臟前后負(fù)荷使心臟處于最佳做功狀態(tài)；(3)使心輸出量滿(mǎn)足全身氧供的需要；(4)避免對(duì)心臟的再損傷。較高的中心靜脈壓、較低的ScvO₂常提示心臟收縮功能可能受損，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步尋找心肌損害的證據(jù)。心臟肌鈣蛋白和N末端B型利鈉肽原是心肌受損的敏感指標(biāo)，可以早期發(fā)現(xiàn)心肌損害^[68,69]。心臟超聲檢查在定性及定量評(píng)估心臟功能方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)^[70,71]。

40．應(yīng)重視不同治療措施的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及相互作用[推薦強(qiáng)度：(8.05±1.10)分]

多種治療措施相互作用是影響血流動(dòng)力學(xué)治療的重要因素。如呼吸機(jī)正壓通氣通過(guò)心肺相互作用而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。而血流動(dòng)力學(xué)的變化，如容量過(guò)多導(dǎo)致肺水腫或急性右心功能改變時(shí)，需對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)循環(huán)的變化^[72]。

CRRT通過(guò)對(duì)容量調(diào)整及炎性介質(zhì)的清除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，甚至CRRT啟動(dòng)時(shí)通過(guò)減慢起始流速、逐漸提高目標(biāo)仍不能避免發(fā)生低血壓^[73,74]，這是CRRT自身的效應(yīng)，應(yīng)將這種效應(yīng)與患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)相結(jié)合，CRRT才能順利進(jìn)行。

應(yīng)用ECMO支持時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的治療思路會(huì)發(fā)生根本變化，從努力調(diào)整心肺功能滿(mǎn)足組織灌注轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能減少心肺做功，促進(jìn)心肺的恢復(fù)^[75,76]。不同治療措施間的相互作用是判斷血流動(dòng)力學(xué)療效時(shí)應(yīng)關(guān)注的細(xì)節(jié)。

41．應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物特點(diǎn)，尤其是血流動(dòng)力學(xué)作用位點(diǎn)進(jìn)行選擇[推薦強(qiáng)度：(8.00±1.41)分]

血管活性藥物的應(yīng)用是基于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的評(píng)估后，再根據(jù)藥物特點(diǎn)及其主要作用位點(diǎn)有針對(duì)性地進(jìn)行選擇。在多巴胺與去甲腎上腺素持續(xù)多年的爭(zhēng)論過(guò)程中，人們逐漸認(rèn)清了去甲腎上腺素的多重藥理作用，多巴胺逐漸淡出了感染性休克治療的一線(xiàn)用藥陣容^[77]。新的縮血管藥物如特力加壓素等可用于頑固性血管麻痹。傳統(tǒng)的依賴(lài)cAMP途徑的藥物可能帶來(lái)心臟儲(chǔ)備耗竭，獨(dú)立于cAMP途徑之外的強(qiáng)心藥物的臨床應(yīng)用正逐漸增多^[78]。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)深入了解藥物的藥理藥效特性，在諸多藥物中選擇作用位點(diǎn)最符合目前血流動(dòng)力學(xué)以及器官功能狀態(tài)的藥物。

42．進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，輸液速度越快，需要的液體量越少，晶膠體差別越小[推薦強(qiáng)度：(7.51±1.37)分]

傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗(yàn)一般是指在30 min內(nèi)給患者輸注晶體液500～1 000 ml或膠體液300～500 ml，觀察心輸出量或反映心輸出量的指標(biāo)有無(wú)變化^[79]。但如果輸注液體足夠快，液體再分布減少，所需液體就可減少，且晶體再分布速率比膠體快也就對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)無(wú)明顯影響。近年來(lái)有研究提出，在1 min內(nèi)使用不多于100 ml液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)一樣可以判斷容量反應(yīng)性^[80]。用較少的液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)避免了大量液體的使用，也降低了容量過(guò)負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。

六、血流動(dòng)力學(xué)治療的連續(xù)性與動(dòng)態(tài)性

在血流動(dòng)力學(xué)治療中，'連續(xù)性'是時(shí)間的概念，指按照時(shí)間順序以一定頻率或規(guī)則間斷地出現(xiàn)或持續(xù)發(fā)生的現(xiàn)象。血流動(dòng)力學(xué)治療在連續(xù)的過(guò)程中可被不同的時(shí)間點(diǎn)分為多個(gè)時(shí)間段，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的指標(biāo)可以自成目標(biāo)，對(duì)相應(yīng)時(shí)間段中的治療方法進(jìn)行界定。多個(gè)時(shí)間段的治療連續(xù)進(jìn)行，形成整體治療策略，實(shí)現(xiàn)最終治療目的。'動(dòng)態(tài)性'是干預(yù)的概念，指在不同目標(biāo)引導(dǎo)下，主動(dòng)調(diào)整治療方法，不斷接近最終目的的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)了對(duì)不斷變化目標(biāo)的正確認(rèn)識(shí)與應(yīng)用，通過(guò)調(diào)整局部方法，服務(wù)整體治療目的。

43．連續(xù)性與動(dòng)態(tài)性是血流動(dòng)力學(xué)治療的基本特征[推薦強(qiáng)度：(8.51±0.77)分]

血流動(dòng)力學(xué)從監(jiān)測(cè)走向治療是治療理念的飛躍，血流動(dòng)力學(xué)治療的最基本的特征就是連續(xù)與動(dòng)態(tài)^[81]。血流動(dòng)力學(xué)治療的連續(xù)性保證更全面、及時(shí)地獲取臨床信息，動(dòng)態(tài)性是在現(xiàn)有臨床信息的基礎(chǔ)上由臨床醫(yī)生確定下一步治療的方向，是主動(dòng)的過(guò)程，具有前瞻性。連續(xù)與動(dòng)態(tài)的理念是血流動(dòng)力學(xué)治療的思路與流程的體現(xiàn)，如在血流動(dòng)力學(xué)ABC理論中，首先是在容量評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行容量的調(diào)整，或補(bǔ)液或脫水，調(diào)整到最適狀態(tài)后再應(yīng)用強(qiáng)心藥物。最新的ARISE研究顯示，感染性休克患者EGDT組與常規(guī)治療組的預(yù)后無(wú)差異，其實(shí)兩組間改變的只是部分復(fù)蘇目標(biāo)，而無(wú)根本復(fù)蘇流程的改變，這或許是兩組預(yù)后無(wú)明顯差異的主要原因^[82]。

44．不同類(lèi)型休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估并動(dòng)態(tài)調(diào)整治療措施[推薦強(qiáng)度：(8.05±1.39)分]

目前廣為接受的休克類(lèi)型為低血容量性、心源性、梗阻性和分布性休克，前三類(lèi)休克在血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為低心輸出量，氧輸送不足；分布性休克時(shí)由于外周血管阻力下降，心輸出量通常增高^[33]。但幾種休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化，如急性胰腺炎、嚴(yán)重過(guò)敏、嚴(yán)重感染等原因?qū)е碌姆植夹孕菘丝梢猿霈F(xiàn)低血容量、心肌抑制等。而無(wú)論是心源性休克、低血容量性休克還是梗阻性休克，如由于休克嚴(yán)重或復(fù)蘇不及時(shí)均可因外周血管麻痹出現(xiàn)外周阻力下降，出現(xiàn)分布性休克的表現(xiàn)。因此在臨床工作中，只是簡(jiǎn)單地認(rèn)為低血容量休克只需補(bǔ)液，分布性休克只需應(yīng)用縮血管藥物，心源性休克只需強(qiáng)心治療等理念不符合臨床實(shí)際情況。臨床醫(yī)生需連續(xù)地進(jìn)行循環(huán)評(píng)估，對(duì)前負(fù)荷、心肌收縮力及后負(fù)荷進(jìn)行主動(dòng)、精確的調(diào)整，才能達(dá)到優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)治療目的。

45．心肌收縮力的改變可導(dǎo)致壓力、容積及流量關(guān)系的相應(yīng)改變，連續(xù)觀察可有助于發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性[推薦強(qiáng)度：(8.11±1.07)分]

臨床上常用的壓力指標(biāo)包括中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓，容積指標(biāo)包括全心舒張末容積、右室舒張末容積等指標(biāo)，而流量指標(biāo)包括每搏輸出量、左室流出道速度-時(shí)間積分及主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈血流速度等^[83,84]。在特定心功能狀態(tài)下，一定的心室舒張末容積對(duì)應(yīng)著相應(yīng)的舒張末壓力，且與每搏輸出量相關(guān)，故臨床上往往通過(guò)一定的壓力或容積指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)前負(fù)荷的調(diào)整。重癥患者心功能處于變化之中，無(wú)論其收縮功能或舒張功能發(fā)生改變，不只是心肌收縮力或心臟本身的順應(yīng)性發(fā)生改變，舒張末壓力與容積指標(biāo)間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，以及二者與每搏輸出量間的對(duì)應(yīng)關(guān)系均會(huì)發(fā)生改變，臨床需要連續(xù)評(píng)估這些變化，并做出相應(yīng)的調(diào)整。因此在臨床工作中，以壓力或容積指標(biāo)作為前負(fù)荷的目標(biāo)時(shí)，需注意幾方面指標(biāo)的變化關(guān)系并連續(xù)評(píng)估，才有助于對(duì)心功能判斷的準(zhǔn)確性。

46．血流動(dòng)力學(xué)治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)機(jī)械通氣條件改變對(duì)循環(huán)的影響來(lái)動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸、循環(huán)的治療方法[推薦強(qiáng)度：(7.70±1.29)分]

正壓通氣增加右室后負(fù)荷，尤其在ARDS或進(jìn)行肺復(fù)張時(shí)明顯，因此當(dāng)調(diào)整機(jī)械通氣條件時(shí)，需關(guān)注右心功能的變化。正壓通氣減少靜脈回流量，低容量狀態(tài)易引起血壓下降。因此隨著呼吸支持條件的變化，循環(huán)的調(diào)整也會(huì)隨之發(fā)生改變，需要連續(xù)測(cè)量并做出相應(yīng)的調(diào)整。血流動(dòng)力學(xué)治療有利于早期發(fā)現(xiàn)呼吸支持對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，并盡早做出相應(yīng)的調(diào)整^[85]。如，對(duì)早期復(fù)蘇的患者應(yīng)用正壓通氣后，可能需要較高的容量狀態(tài)才能維持循環(huán)穩(wěn)定；對(duì)脫機(jī)困難的患者需鑒別心源性脫機(jī)困難，是否需要容量維持偏低狀態(tài)，才能保證脫機(jī)后胸腔轉(zhuǎn)為負(fù)壓時(shí)左房壓不會(huì)過(guò)高，造成脫機(jī)失??；對(duì)肺動(dòng)脈高壓失代償患者，應(yīng)用機(jī)械通氣可能造成右室后負(fù)荷進(jìn)一步增加，如必須應(yīng)用機(jī)械通氣，也應(yīng)盡量避免氣道壓力過(guò)高，并盡快在循環(huán)崩潰前采取降低肺動(dòng)脈壓力的措施。因此，密切關(guān)注呼吸支持條件改變后循環(huán)的相應(yīng)改變并制定相應(yīng)的治療策略十分重要。

47．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓測(cè)量[推薦強(qiáng)度：(8.57±1.02)分]

連續(xù)有創(chuàng)血壓測(cè)量比無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量更能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際血壓，指導(dǎo)血管活性藥物的調(diào)整。重癥患者連續(xù)有創(chuàng)血壓測(cè)量對(duì)血壓極為不穩(wěn)定或較低者非常必要。Lehman等^[86]的觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)血壓低于100 mmHg或更低者，與有創(chuàng)血壓測(cè)量相比，僅用無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量會(huì)明顯增加AKI發(fā)生率。如收縮壓低于70 mmHg，無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量者AKI發(fā)生率為51.3%，而有創(chuàng)血壓測(cè)量者僅為31.3%。且無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量在低血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判方面明顯不如有創(chuàng)血壓測(cè)量敏感^[86]。另外，機(jī)械通氣患者有創(chuàng)血壓測(cè)量能獲得PPV，能幫助判斷容量反應(yīng)性^[87]。因此，重癥患者尤其循環(huán)不穩(wěn)定者及時(shí)建立有創(chuàng)血壓測(cè)量十分必要。

48．對(duì)血乳酸水平、中心靜脈壓、每搏輸出量變異度三者的連續(xù)觀察并做出相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整是液體復(fù)蘇管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[推薦強(qiáng)度：(8.00±1.03)分]

組織灌注是液體復(fù)蘇的始動(dòng)因素，亦是液體復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一^[88]。血乳酸水平是反映組織灌注的最常用有效指標(biāo)。而中心靜脈壓是通過(guò)右房壓反映心臟前負(fù)荷狀態(tài)的指標(biāo)，雖受諸多因素影響，但其是較易獲得的指標(biāo)，且能明確地反映右心房實(shí)際的壓力狀態(tài)^[89]。在其他條件不變的情況下，中心靜脈壓影響靜脈回心血量的改變。應(yīng)在維持組織灌注的前提下，尋找最低的中心靜脈壓值，更有利于內(nèi)臟器官，尤其是腎臟、腸道等器官功能的恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者維持較高的中心靜脈壓與病死率相關(guān)。需要進(jìn)一步對(duì)容量進(jìn)行更精確的調(diào)整時(shí)，SVV能在判斷容量反應(yīng)性方面提供更準(zhǔn)確信息^[87]。因此這三個(gè)指標(biāo)，或者說(shuō)與其相近的同類(lèi)指標(biāo)(包括前負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)、功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、組織灌注指標(biāo))可以幫助臨床醫(yī)生更好的在連續(xù)與動(dòng)態(tài)原則指導(dǎo)下進(jìn)行容量調(diào)整。

49．重癥超聲評(píng)估是問(wèn)題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)過(guò)程，是確定血流動(dòng)力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段[推薦強(qiáng)度：(7.81±1.33)分]

重癥超聲是由重癥醫(yī)師操作的在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的超聲檢查，既包括對(duì)患者主要問(wèn)題的病因判斷，又可在床旁對(duì)血流動(dòng)力學(xué)各環(huán)節(jié)如前負(fù)荷、左右心功能等各個(gè)方面進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估^[90,91]。如，對(duì)呼吸困難者，重癥超聲檢查可幫助鑒別心源性和肺源性原因^[92]；對(duì)低血壓者，重癥超聲檢查可準(zhǔn)確迅速判斷低血壓的原因，確定治療方向。如通過(guò)下腔靜脈內(nèi)徑及變異度、左室舒張末面積大小等判斷是否存在低血容量休克；通過(guò)評(píng)價(jià)右室功能、左室收縮舒張功能判斷是否存在心源性休克，通過(guò)評(píng)價(jià)股靜脈血栓、右心室大小、室間隔運(yùn)動(dòng)、肺動(dòng)脈壓及心包積液等判斷是否存在梗阻性休克^[93]。重癥患者的心功能處于變化之中，而每種心功能不全的處理方式均有不同，連續(xù)而無(wú)創(chuàng)的床旁超聲評(píng)估，對(duì)及時(shí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整十分重要。如一例休克患者，通過(guò)心臟超聲評(píng)價(jià)，除外低血容量，除外梗阻因素及左室收縮及舒張因素，考慮分布性休克，結(jié)合患者發(fā)熱病史，考慮感染性休克，進(jìn)一步的感染灶篩查中發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎盂擴(kuò)張，考慮上尿路感染造成，繼續(xù)明確病因發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。所以重癥超聲的問(wèn)題導(dǎo)向，及與臨床思路的密切結(jié)合十分重要。

50．心輸出量沒(méi)有所謂正常值，應(yīng)結(jié)合組織灌注動(dòng)態(tài)評(píng)估[推薦強(qiáng)度：(7.92±1.38)分]

心輸出量的正常值范圍是生理參考值，但對(duì)個(gè)體患者而言心輸出量與組織灌注間無(wú)明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。在不同患者或同一患者不同的病理生理狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)心輸出量的需求亦不同。不能單一根據(jù)所謂的心輸出量正常值來(lái)判斷是否足夠。血流動(dòng)力學(xué)治療中如發(fā)現(xiàn)有組織灌注不足的表現(xiàn)，臨床上首先要回答的問(wèn)題應(yīng)該是'心輸出量有提高的余地嗎'，而不是心輸出量是否在'正常值'范圍^[94]。如嚴(yán)重感染性休克患者，雖然心輸出量往往處于正常甚至較高的水平，但由于機(jī)體代謝提高，氧耗量增加，所謂正常的心輸出量并無(wú)法滿(mǎn)足患者的氧供需求，此時(shí)需要增加心輸出量滿(mǎn)足機(jī)體需求。在一些慢性疾病狀態(tài)下，雖然患者心輸出量低于'正常值'范圍，但因機(jī)體氧耗量也較低，氧供和氧需此時(shí)達(dá)到平衡狀態(tài)，組織并不缺氧，無(wú)需繼續(xù)增加心輸出量，無(wú)謂地增加心肌做功。在血流動(dòng)力學(xué)治療過(guò)程中，連續(xù)測(cè)量心輸出量變化比單一的心輸出量絕對(duì)值更有意義，心輸出量是否'正常'取決于組織灌注狀態(tài)。

51．連續(xù)肺部超聲B線(xiàn)評(píng)估有助于指導(dǎo)肺水腫的治療[推薦強(qiáng)度：(7.51±1.39)分]

當(dāng)肺組織中的液體量增多時(shí)，肺部超聲表現(xiàn)為垂直于胸膜的彗星尾征，即B線(xiàn)^[95]。B線(xiàn)的條數(shù)、密度及分布區(qū)域與血管外肺水程度密切相關(guān)^[96,97]。B線(xiàn)間隔7 mm提示小葉間隔水腫，符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的增厚的小葉間隔；B線(xiàn)間隔≤3 mm提示肺泡水腫，符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的毛玻璃樣變區(qū)，提示彌漫肺水腫。在肺水腫治療過(guò)程中，肺部超聲B線(xiàn)隨液體負(fù)平衡出現(xiàn)變化，連續(xù)評(píng)估其變化有助于判斷治療效果，指導(dǎo)治療速度及力度^[98]。反之，在液體治療過(guò)程中，連續(xù)評(píng)價(jià)肺部B線(xiàn)情況，可早期發(fā)現(xiàn)血管外肺水增多，避免液體復(fù)蘇過(guò)度。肺部感染、彌漫肺間質(zhì)疾病、ARDS等疾病的肺部超聲表現(xiàn)亦可為B線(xiàn)，臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)結(jié)合心臟超聲及容量狀態(tài)加以鑒別。

52．連續(xù)評(píng)估右心功能可動(dòng)態(tài)指導(dǎo)急性呼吸窘迫綜合征的治療[推薦強(qiáng)度：(7.30±1.47)分]

右室對(duì)后負(fù)荷增加耐受性差，對(duì)ARDS患者，由于疾病本身可造成肺微血管病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，因此在治療過(guò)程中右心功能的連續(xù)評(píng)估非常必要^[99]。臨床上發(fā)現(xiàn)ARDS合并右心功能不全的概率較高可達(dá)到20%以上，且病死率高于右心功能正常的ARDS患者^[100]。ARDS的治療，肺復(fù)張、肺保護(hù)等策略已廣為接受，但右心的保護(hù)容易忽視，而正壓通氣的應(yīng)用可使肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增加，加重循環(huán)惡化。因此連續(xù)評(píng)估右心功能，并據(jù)其隨著治療的變化制定合理的血流動(dòng)力學(xué)治療策略是改善ARDS患者預(yù)后的重要因素。特別是在患者由自主呼吸改為正壓通氣、呼吸支持壓力明顯上升或進(jìn)行肺復(fù)張的過(guò)程中，右心功能的評(píng)估尤其重要。臨床上可通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈阻力、中心靜脈壓與肺動(dòng)脈嵌頓壓(PAWP)之間的關(guān)系、右室的射血分?jǐn)?shù)及平均肺動(dòng)脈壓與PAWP的差值來(lái)評(píng)價(jià)右心功能。而重癥心臟超聲檢查無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性強(qiáng)，可通過(guò)測(cè)量左右心室比例、室間隔運(yùn)動(dòng)及測(cè)量肺動(dòng)脈壓等，使其成為目前最好的右心功能評(píng)估方法之一^[101]。

53．重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)連續(xù)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行[推薦強(qiáng)度：(7.84±1.42)分]

重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與血流動(dòng)力學(xué)治療密切相關(guān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血壓下降，過(guò)度使用會(huì)導(dǎo)致組織器官灌注不足，需要予以液體復(fù)蘇或加用血管活性藥物以提高血壓^[102]。在ICU重癥患者中，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)血壓下降很常見(jiàn)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估不夠是主要原因。在應(yīng)用血管活性藥物前，應(yīng)連續(xù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，應(yīng)用過(guò)程中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，避免不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，減少患者不必要的有創(chuàng)操作和副損傷，降低患者費(fèi)用，縮短ICU留治時(shí)間^[103]。