作者：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 錢曉東 抗栓治療是冠心病治療的基石，消化道出血是抗栓治療最常見、最重要的并發(fā)癥。阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛均有引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的主要機(jī)制有：破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障，抑制環(huán)氧化酶的活性，導(dǎo)致前列腺素生成減少，而前列腺素在調(diào)控胃腸道血流和保護(hù)黏膜功能方面具有重要作用。 而氯吡格雷和替格瑞洛等二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑藥物并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而阻礙新生血管形成，影響潰瘍愈合。 抗血小板藥物導(dǎo)致的消化道損傷常表現(xiàn)為消化道黏膜糜爛、潰瘍、消化道出血甚至穿孔，而阿司匹林導(dǎo)致的胃潰瘍較十二指腸潰瘍更為多見，且常為無痛性，不易被發(fā)現(xiàn)。 薈萃分析顯示，阿司匹林劑量＞200 mg/天與＜100 mg/天相比，患者總出血事件增加3倍。與非腸溶片相比，阿司匹林腸溶片對(duì)胃黏膜的直接損傷作用更小，但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明腸溶片較非腸溶片能明顯降低消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)。 幽門螺桿菌（Hp）感染可加重阿司匹林所致消化道損傷，根除Hp可有效降低潰瘍出血及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 接受抗血小板藥物治療的患者，特別是近期置入藥物洗脫支架的患者，一旦停用抗栓藥，將面臨支架內(nèi)血栓形成及猝死風(fēng)險(xiǎn)。盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此類患者消化道 出血的治療進(jìn)行了一些探索，但仍未提出明確治療指南。筆者認(rèn)為，對(duì)此類患者應(yīng)盡量繼續(xù)抗血小板治療，但要平衡支架內(nèi)血栓形成與持續(xù)出血或再發(fā)出血之間的風(fēng)險(xiǎn)。 消化道出血發(fā)生后，通常首先停用阿司匹林和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其次為低分子量肝素，盡量繼續(xù)服用氯吡格雷等ADP受體拮抗劑。此外，PLATO研究結(jié)果顯示，雖然替格瑞洛相比氯吡格雷未增加致命性出血風(fēng)險(xiǎn)，但替格瑞洛主要及次要出血風(fēng)險(xiǎn)更高，因此對(duì)于本例患者，選擇單用氯吡格雷，而非替格瑞洛。 消化道出血可簡(jiǎn)單分為大量出血、顯性出血和隱性出血。對(duì)于大量出血患者，原則上24小時(shí)內(nèi)不予抗凝或抗血小板藥物。止血徹底、病情穩(wěn)定者，服用西洛他唑50 mg/bid，或服用低分子量肝素3天后再加用氯吡格雷維持劑量75mg/qd；病情穩(wěn)定、糞便隱血轉(zhuǎn)陰后停用低分子量肝素，酌情加用阿司匹林。對(duì)于顯性出血患者，PCI術(shù)后應(yīng)予氯吡格雷50～75 mg/qd維持，盡量不用阿司匹林，同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）根除Hp，待病情穩(wěn)定后再酌情考慮加阿司匹林。對(duì)于隱性出血患者，原則上繼續(xù)口服氯吡格雷和阿司匹林，加用PPI，復(fù)查及隨訪糞便隱血試驗(yàn)。應(yīng)用PPI可提高胃內(nèi)pH，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，又可治療消化性潰瘍。 氯吡格雷是前體藥，口服后需在肝臟經(jīng)CYP2C19轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物后，才能與P2Y12受體結(jié)合，抑制血小板活性。而CYP2C19也是多數(shù)PPI藥物在肝臟的代謝酶，理論上某些PPI可在肝細(xì)胞中與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19，影響、降低氯吡格雷的活化。 盡管目前沒有大規(guī)模臨床研究證實(shí)PPI會(huì)增加服用氯吡格雷患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，但自2009年以來，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）與歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)（EMEA）相繼警告氯吡格雷應(yīng)避免與奧美拉唑及埃索美拉唑連用。有研究顯示，在PPI藥物中，泮托拉唑和雷貝拉唑?qū)β冗粮窭自贑YP2C19的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用最低。 因此，當(dāng)需要聯(lián)用氯吡格雷和PPI時(shí)，應(yīng)盡量使用泮托拉唑和雷貝拉唑。 發(fā)生消化道出血后，胃鏡起效迅速，療效確切，是重要的診斷和止血措施。 對(duì)于消化道出血的預(yù)防，既往研究顯示，PPI藥物可以使接受DAPT的患者消化道出血發(fā)生率減少87%。但PLATO研究的回顧性分析顯示，無論是氯吡格雷還是替格瑞洛，加用PPI都會(huì)提高終點(diǎn)事件發(fā)生率，提示PPI可能是急性冠脈綜合征患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于消化道出血高危患者，建議根據(jù)具體情況決定是否聯(lián)用PPI以及聯(lián)用時(shí)間。   |
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