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胰腺假性囊腫和透壁性壞死是急性胰腺炎的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約 10%。其治療方法為： 囊腫直徑超過 6 cm 或破裂、繼發(fā)感染、壓迫鄰近器官導(dǎo)致梗阻性黃疸或胃出口梗阻等并發(fā)癥時，考慮引流；出現(xiàn)透壁性壞死、經(jīng)皮或經(jīng)內(nèi)鏡引流失敗或存在膿毒性休克需迅速控制腹腔內(nèi)感染時，考慮手術(shù)。 法國消化外科醫(yī)生 Gerin 等評估了腹腔鏡輔助下開腹胰腺假性囊腫-胃吻合引流術(shù)及胰腺清創(chuàng)術(shù)治療胃后部胰腺假性囊腫伴壞死的可行性和有效性，結(jié)果發(fā)表在近期的 Surg Endosc 雜志上。 研究納入 2011 年 1 月～2014 年 10 月間 42 例急性胰腺炎透壁性胰腺壞死伴假性囊腫形成的患者（圖 1），平均年齡 61 歲。其中 31 例行保守治療（經(jīng)內(nèi)鏡和/或影像學(xué)引導(dǎo)下引流），11 例行腹腔鏡輔助下開腹胰腺假性囊腫-胃吻合引流術(shù)及胰腺清創(chuàng)術(shù)，平均手術(shù)時間 190 min。
手術(shù)過程 第一步：行胃造口術(shù)。 經(jīng)腹部中線切口（一例患者行雙側(cè)肋下切口外）在胃前壁作 5 cm 切口，同時放置 4 條縫線以更好地暴露胃后壁。通過觸診或超聲定位假性囊腫，用電刀在胃后壁行 4～6 cm 縱切口，同時放置 3/0 單絲不可吸收縫線（視頻 1）； 第二步：在 30 度腹腔鏡輔助下，謹慎采用 Duval 夾徹底移除壞死胰腺組織（圖 2），確保清楚完整，止血充分（視頻 2），不傷及囊腫內(nèi)血管（圖 3）；
第三步：徹底清除壞死組織后，經(jīng)胃后壁切口放置鼻胃管進入囊腫腔（圖 4），利于術(shù)后抽吸囊液和沖洗囊腔。用 3/0 單絲可吸收雙層縫線縫合胃前壁；最后行空腸造口術(shù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。
術(shù)后經(jīng)鼻胃管使用 1～2L 水抽吸沖洗；經(jīng)空腸造口給予腸內(nèi)營養(yǎng)；術(shù)后第 7 天口服造影劑行腹部 CT，保證胃前壁縫合完整，假性囊腫充分引流。移除鼻胃管，正常進食后拔除腹部引流管，術(shù)后 6 周無其它并發(fā)癥時，關(guān)閉空腸造口。 該病例系列中，術(shù)后無死亡病例，平均住院日 16 天，平均隨訪時間 10 個月，有 1 例復(fù)發(fā)，2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括 1 例術(shù)中腸系膜上靜脈損傷和 1 例術(shù)后出血。術(shù)后平均住院日 16 天，平均隨訪 10 個月，有 1 例復(fù)發(fā)。圖 5 為腹腔鏡輔助囊腫-胃吻合術(shù)后 3 年的腹部 CT，提示胃后部囊腫未復(fù)發(fā)。
視頻 3 介紹了采用 Diabolo 覆膜自膨式金屬支架行壞死組織清除術(shù)的過程，最后沿 Diabolo 支架放置鼻胃管入囊腔以利于引流。 視頻 4 中介紹了一例胰腺囊腫胃吻合術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺壞死中央部位有胃十二指腸動脈，應(yīng)采用腹腔鏡仔細探查，避免損傷大血管。 總結(jié) 對于胃后部胰腺假性囊腫伴壞死的患者，傳統(tǒng)手術(shù)清除不徹底，易損傷血管；微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后較好，現(xiàn)多提倡升級療法，即先經(jīng)皮或內(nèi)鏡引流，無明顯改善時，行腹膜后胰腺壞死組織微創(chuàng)清除術(shù)。 多中心研究結(jié)果表明，此升級療法并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較低。 Gerin 等行腹腔鏡輔助下開腹胰腺假性囊腫-胃吻合引流術(shù)，認為該術(shù)結(jié)合開腹和腹腔鏡的優(yōu)勢，充分內(nèi)引流，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，住院日短，但術(shù)中血管損傷風(fēng)險高，尤其是腸系膜上動脈和胃十二指腸動脈，須謹慎操作。 編輯：程培訓(xùn) 在普外時間微信對話框回復(fù)「6001」，即可觀看改良根治性乳腺癌切除手術(shù)視頻。 普外時間長期接受原創(chuàng)投稿，點此可查看投稿要求及薪酬。 |
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