炎性胰腺液體積聚分類

大多數(shù)急性胰腺液體積聚可自行消退，通常不需要進行干預治療。對有感染癥狀或逐漸增大的囊腔內(nèi)鏡下引流是推薦執(zhí)行的。由于發(fā)病的時間<4周，并且缺乏成熟發(fā)育的囊壁，急性胰周液體積聚和急性壞死性積聚通常不接受內(nèi)鏡治療。

然而，內(nèi)鏡下引流逐漸替代手術或經(jīng)皮穿刺引流來治療有癥狀的或因感染發(fā)展而來的假性囊腫和包裹性壞死。由于穿刺引流會帶來損傷，待疾病發(fā)生4周后積液有明確邊界時穿刺積液可能減少穿刺所帶來的一些副作用。研究了242例患者，隨著對胰腺液體積聚的干預時間延長，院內(nèi)死亡率逐漸降低。

在引流之前，需通過增強CT、MRI/MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查確保積聚的液體不是囊性腫瘤、假性動脈瘤、腸管囊腫或者其他非炎癥性液體積聚。由于，假性囊腫>6 cm才能顯出癥狀，所以單純的體積大的假性囊腫并不是穿刺的絕對指針。在行經(jīng)皮、透壁或外科引流假性囊腫之前可先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）對胰周組織解剖探查并建立指導方案，但對大多數(shù)患者來說不是絕對必須的，特別是對上述提及的高質量的炎性胰腺液體積聚進行斷面掃描。引流術前，ERCP應在術前快速進行以便將感染的風險最小化。ERCP并不是用于評估包裹性壞死的必要檢查，因透壁性引流是內(nèi)鏡治療的標準初始方案。

由胰腺液體積聚導致的胃腸排除或膽管阻塞障礙可能會發(fā)生在胰腺炎發(fā)病后的4~8周。其他適應證包括難治性腹痛、持續(xù)性系統(tǒng)性疾病、厭食，或在急性胰腺炎發(fā)病后8周體質量持續(xù)性下降。對疾病的選擇應該基于當?shù)氐膶＜伊晳T和患者并發(fā)癥的嚴重程度。炎性胰腺液體積聚通常可被吸收，也可能是由于臨床應用抗生素使患者的癥狀趨于穩(wěn)定。炎性壞死物與無菌性壞死物早期在臨床表現(xiàn)上不易區(qū)分。然而，通常這種區(qū)別在疾病發(fā)生的2至4周后就比較明顯，此時感染壞死率也較高。表明存在炎性壞死物的證據(jù)有初發(fā)的或持續(xù)的敗血癥，盡管臨床惡化沒有足夠的證據(jù)支持或沒有其他感染源，或放射影像學可見胰腺液體積聚伴有氣泡。無論胰腺液體積聚有無感染，超聲內(nèi)鏡介導的細針穿刺活組織檢查不推薦使用。此外，整個的診療過程有一定的假陰性率并且有可能將無菌液體積聚污染。一項研究表明，干預患者僅僅基于臨床感染壞死物用細針細胞穿刺的準確性在所有案例里占90%。

除阿司匹林之外，可抗凝和抗血小板藥物在內(nèi)鏡檢查前應該禁用，由于內(nèi)鏡引流和檢查與急性和延遲性出血有關，因此需避免造成術中出血。同時為了確保在發(fā)生急性出血和穿孔時，應能立即進行有效放射介入止血或外科手術干預的準備?？紤]到這些操作的復雜性，術中多采用深度的鎮(zhèn)靜或麻醉。為了將氣體栓塞的風險降到最低，建議術中使用二氧化碳通氣。建議術前使用抗生素，特別是對于那些疑似患有包裹性積液的患者。

在有效排除胰腺囊性腫瘤和假性動脈瘤等可能的診斷后，再進行內(nèi)鏡下或聯(lián)合透壁性的引流（高質量）假性囊腫。決定的影響因素包括：（1）內(nèi)鏡下證實囊腫與胃或者十二指腸粘連緊密，或胃或十二指腸受壓內(nèi)突。（2）導管與假性囊腫，（3）囊腫內(nèi)容物相互關聯(lián)。（4）假性囊腫的大小。

假性囊腫的透壁引流術通過胃十二指腸囊壁引流。內(nèi)鏡引流假性囊腫的方法包括經(jīng)十二指腸乳頭引流囊腫以及經(jīng)胃腸道壁的囊腫引流兩種方法。引流方法的選擇取決于積液與胃或十二指腸的解剖關系、胰管是否和囊腫相通及囊腫的大小。通常選用2個塑料帶尾纖維膽道內(nèi)支架進行操作。然而，在操作的過程中膽道內(nèi)支架的數(shù)量和直徑的選擇具體依據(jù)（影像學下）單個假性囊腫的分辨率與數(shù)量決定。近期有報道稱，透壁引流術用自膨式膽管內(nèi)金屬支架或雙管腔內(nèi)自膨式膽管內(nèi)金屬支架可以用于假性囊腫引流。使用自膨式膽管內(nèi)金屬支架的優(yōu)勢在于可用于單個膽道支架的擴張，因此簡化并縮短了手術；并且當使用直徑（≥10 mm）較大的膽管內(nèi)支架，有可能加快積聚的液體排空的速度并且降低支架在膽管內(nèi)阻塞的風險，減少內(nèi)鏡重復進入消化道的次數(shù)，也更容易進行操作。然而，在這些報道并沒有明確的數(shù)據(jù)支持表明與傳統(tǒng)塑料支架引流胰腺炎性液體積聚相比，腔內(nèi)自膨式膽管內(nèi)金屬支架有明顯優(yōu)勢，并且使用后者會直接增加手術費用。使用新技術的風險是此類支架易移動，并且需要支架鉚釘點。帶尾纖維膽道內(nèi)金屬支架在膽管內(nèi)具有廣泛的鉚釘點和較大的直徑，有利于在膽管內(nèi)附著，同時取下時需要內(nèi)鏡操作。ASGE最近的研究報道提供了對評估內(nèi)鏡下診療胰腺炎性液體集聚設備和技術的深入評估細則。

除了優(yōu)化引流裝置，透壁引流術也有了長足的進步。最初，囊腫穿刺是由內(nèi)鏡或十二指腸鏡下可視化直接進行操作，并用熒光輔助對胃和十二指腸操作區(qū)域進行減壓。對胰腺液體積聚而言，最初采用超聲內(nèi)鏡的目的是用于定位和尋找最佳穿刺點。然而，現(xiàn)在很多超聲內(nèi)鏡介導的囊腫穿刺術和引流術僅僅是用于超聲內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡對透壁性囊腫引流都有相似的安全性和可行性，但當沒有腔內(nèi)壓縮時，超聲內(nèi)鏡的優(yōu)點就突顯出來了。這些數(shù)據(jù)表明，超聲內(nèi)鏡對囊腫和包裹性積液的定位效果更好，失敗率較單純內(nèi)鏡低。

盡管將透壁引流術越來越多地選為假性囊腫液體排空的首選方法，然而最初其是用于確定胰腺內(nèi)假體，并用胰腺括約肌切開術治療與胰管相通的胰腺假性囊腫。適用于胰管破裂的患者，經(jīng)乳頭將導管經(jīng)破裂處引流囊腫，或安放支架，其胰尾段可直接放入積液區(qū)或者將支架管通過胰管破裂處?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，支架完全過胰管破裂處的引流效果最佳。經(jīng)十二指腸乳頭引流假性囊腫液體的優(yōu)點在于避免了潛在發(fā)生的胃腸道出血及穿孔，并導致透壁性的液體積聚，還有助于辨別胰管內(nèi)結石和狹窄，同時對相應的病灶進行治療。一項回顧性單因素分析表明，透壁性引流的成功率較高。然而，也有報道稱透壁性引流會損傷一貫或導致急性胰腺炎或經(jīng)導管感染，引起疼痛。

內(nèi)鏡引流炎性胰腺液體積聚的嚴重并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染、誤吸、支架異位或堵塞、胰管損傷、甚至死亡，術者應慎重處理，通過更換支架、增大支架的管徑或更改胃或十二指腸壁的內(nèi)鏡引流方法，可以解決感染問題。術后內(nèi)鏡專家及術后監(jiān)護有助于減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

內(nèi)鏡引流無感染的胰腺假性囊腫后，大多數(shù)患者無需住院，短會口服抗生素即可。引流后4~6周需復查CT，IPFC消退后可在內(nèi)鏡下取出支架。慢性胰腺炎經(jīng)胃或十二指腸引流的患者，應盡可能在內(nèi)鏡下處理已導致假性囊腫形成的胰管梗阻，從而降低假性囊腫的復發(fā)率。一些專家指出，延遲支架的取出會降低支架取出時帶來的風險?？傊L期放置膽管內(nèi)支架可能引起支架脫落綜合征與膽管穿孔。

內(nèi)鏡治療的療效取決于積液的類型與內(nèi)鏡醫(yī)師術者的水平。內(nèi)鏡下治療胰腺假性囊腫的成功率為82%~100%，不良事件的發(fā)生率為5%~16%，復發(fā)率高達18%。內(nèi)鏡檢查可以大大降低術后的炎性反應，多器官衰竭綜合征的發(fā)生率也可降低。有報道稱，在93例接受內(nèi)鏡診療的患者中，84%的患者診療成功，術后隨訪43個月，胰腺炎的治愈率為16%，術后再行內(nèi)鏡檢查比率為4%。后期將進一步探索微創(chuàng)手術治療。

（1）在有效排除胰腺囊性腫瘤和假性動脈瘤等可能診斷后，再對炎性胰腺液體積聚進行內(nèi)鏡下引流（高質量）。

（2）在炎性胰腺液體積聚形成成熟的囊壁后（發(fā)病超過4周）方進行內(nèi)鏡下干預（中等質量）。

（3）對有癥狀的胰腺假性囊腫進行引流（中等質量）。

（4）推薦對快速增大的胰腺假性囊腫進行引流（低質量）。

（5）對所有經(jīng)保守治療無效的感染性胰腺液體積聚患者建議進行內(nèi)鏡下引流治療（高質量）。

（6）急性胰腺炎發(fā)作后，對胰腺液體積聚進行引流的時間應超過8周（中等質量）。

（7）在診斷感染性壞死時，通常無需炎性胰腺液體積聚進行超聲引導下細針穿刺檢查（低質量）。

（8）對于胰腺假性囊腫，推薦行內(nèi)鏡下引流作為首選治療措施而非外科手術引流（中等質量）。

（9）當懷疑患者存在門靜脈高壓或腔內(nèi)膨脹不充分時，采用超聲內(nèi)鏡對液體積聚行透壁引流術（高質量）。

（10）對于包裹性積液的患者，首選內(nèi)鏡下透壁和（或）經(jīng)皮穿刺引流而非內(nèi)鏡下透壁壞死物切除或外科手術引流（中等質量）。

（11）在有外科手術和放射介入治療的條件下，行內(nèi)鏡下引流（高質量）。

（12）在進行透壁引流的過程中建議應用二氧化碳對消化道進行充氣（低質量）。

[Gastrointest Endosc, 2016, 83(3): 481-488]

梁冰 譯，何松 審校

本指南擬于《臨床肝膽病雜志》近期發(fā)表

    更多指南推薦