膿毒癥血小板功能不全的理解

王學(xué)東的圖書館 2016-04-01

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膿毒癥血小板功能不全的理解

重癥行者翻譯組子木譯

前言

膿毒癥被定義為對感染的全身反應(yīng)，死亡率居高不下。膿毒癥中血小板的角色仍然不完全清楚（見圖1）。正常情況下，大約每天生成1×10^11血小板；然而，生理應(yīng)激情況下，其數(shù)量增加可超過20倍。

致炎細胞因子激活凝血系統(tǒng)。加上內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致了血小板的激活。

此外，細菌可觸發(fā)血小板活化，要么直接通過釋放內(nèi)毒素起作用，要么間接通過與血漿蛋白聯(lián)結(jié)形成復(fù)合物，從而變成血小板受體的配體起作用。

活化的血小板增強了白細胞在白細胞、血小板和內(nèi)皮細胞之間的游走和聚集。從而增強了白細胞的吞噬效能，促進中性白細胞細胞外俘獲器（NETs）的形成。在微血管組織中，通過蛋白溶解達到破壞微生物，其吞噬和俘獲能力從而發(fā)揮作用。

由于纖維蛋白沉積和血小板的活化，膿毒癥可引起高凝狀態(tài)。這樣導(dǎo)致了微血栓的形成，作為宿主對抗致病源防御機制，血小板充當了關(guān)鍵的角色。然而，微血栓的形成和隨后免疫細胞向微血管的游走可能也是引起腎、肺及肝臟功能不全和進行性衰竭的原因。極端情況下，這可能進展到DIC，合并嚴重血小板減少癥，以及凝血系統(tǒng)損傷。

感染期間血小板功能不全與更差的預(yù)后存在著相關(guān)性。因此，血小板的數(shù)量、形態(tài)和功能可被用作膿毒癥患者危險分層的生物標記物。

血小板的濃度

血小板減少癥，傳統(tǒng)定義為血小板計數(shù)小于150*10^9/L，在危重疾病中是一種常見的血液病學(xué)方面的改變。膿毒癥患者中，出現(xiàn)血小板減少癥者，其升壓藥物需求更高，而氧合指數(shù)更低。除此之外，在入住ICU診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者中，入院時血小板計數(shù)越低，其膿毒癥休克發(fā)生率越高，病死率也越高。

血小板計數(shù)隨時間變化的趨勢評估也是重要的。實際上，ICU近期血小板減少癥可能提示，膿毒癥患者死亡風(fēng)險更高。雖然在ICU住院期間，這種情況以往代表一個對應(yīng)激的非特異性反應(yīng)。

血小板容積指標（PVIs）

PVIs如平均血小板容積（MPV）（正常范圍7.5-11.5fl）及血小板分布寬度（PDW）（正常范圍9-14fl）由血液科工作人員常規(guī)檢測。已經(jīng)有報道，在膿毒癥，與局部感染相比，膿毒癥患者MPV更高，提示MPV增大可能與更大范圍的感染相關(guān)，或者提示對抗生素?zé)o效。在ICU患者住院期間，一項研究觀察了 MPV趨勢，結(jié)果顯示，存活者MPV呈下降趨勢，而死亡者卻呈上升趨勢。與健康對照組比較，膿毒癥新生兒MPV和PDW更高，死亡組MPV和PDW明確高于存活組。

未成熟血小板分數(shù)（IPF）

與成熟血小板不同，未成熟血小板形態(tài)更大，且存在大量的RNA。循環(huán)中大量未成熟血小板與巨核細胞活性增強相關(guān)。當血小板生成增加，未成熟/成熟血小板分數(shù)隨著增加，因此，其分數(shù)代表了血小板的生成率。

IPF曾被用作DIC和急性冠脈綜合征的一項預(yù)后指標。近期的研究評價了IPF檢測在細菌感染和膿毒癥患者中的價值。研究顯示，血培養(yǎng)陽性且中性粒細胞增多的成年患者，其IPF要比那些血培養(yǎng)陰性的患者要高。另一項研究發(fā)現(xiàn)，與無膿毒癥的患者相比，ICU膿毒癥患者IPF顯著不同。入住ICU無感染的患者，IPF增加在膿毒癥發(fā)作平均2天之前出現(xiàn)。因此，每天評價IPF，可被用于預(yù)測膿毒癥的進展以及預(yù)測盡早開始治療。

血小板聚集

循環(huán)池激活狀態(tài)的血小板可采用血小板聚集試驗來檢測。近期，應(yīng)用及時檢測方法已能檢測活化的血小板，比方說全血阻抗集合度測定（多片法）。雖然存在結(jié)論相反的文獻，但總體上在膿毒癥患者似乎血小板聚集是減少的。其結(jié)果可能與血小板消耗、內(nèi)皮功能不全、凝血因子破壞或者這些因素混合有關(guān)。

與那些孤立性的SIRS或者不復(fù)雜的膿毒癥患者相比，急診室和ICU嚴重膿毒癥或者膿毒癥休克患者，有人認為，血小板聚集性能降低。進一步的評價揭示，血小板功能保留者病死率為10%，而血小板功能受損者病死率為40%。

促血小板生成素（TPO）

TPO是巨核細胞增殖和分化的體液生長因子。由于白介素-6的刺激，在炎癥狀態(tài)下TPO的水平是增多的。ICU成年患者中，有膿毒癥休克患者其TPO水平顯著高于不嚴重膿毒癥患者。急診室中，繼發(fā)感染SIRS的患者血漿TPO濃度顯著高于那些非膿毒癥SIRS患者。燒傷患者與之類似，合并膿毒癥患者血漿TPO水平高于那些未合并膿毒癥的患者。這些研究提示，血漿TPO濃度更高的存在，能夠識別嚴重膿毒癥，且鑒別感染和非感染所致的炎癥。

結(jié)論

血小板與膿毒癥的致病機制密切相關(guān)，它參與免疫應(yīng)答，且與細菌相互作用。血小板異常經(jīng)常出現(xiàn)在重癥患者中，特別是膿毒癥患者，且預(yù)后更差。

臨床實踐中，系列血小板數(shù)量、容積指標和未成熟分數(shù)測量數(shù)值都未得到正確理解，從而未被充分利用。在感染誘導(dǎo)的多臟器衰竭中，血小板的關(guān)鍵作用需要更多研究來加以說明，且（這些研究）可能帶來新穎的治療策略。