▲ 北京協(xié)和醫(yī)院 杜斌

        近年來，各國對重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展提出了新要求。一方面，人口老齡化進(jìn)程對重癥醫(yī)學(xué)需求持續(xù)增長，同時(shí)也要求重視危重病患者的長期生活質(zhì)量。另一方面醫(yī)療費(fèi)用限制要求持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量。中國重癥醫(yī)學(xué)同樣也面臨諸多問題與挑戰(zhàn)。正確應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，才能確保重癥醫(yī)學(xué)持續(xù)健康的發(fā)展。

停止科室盲目擴(kuò)張 強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)人員培訓(xùn)

        近年來國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU) 床位數(shù)不斷增加，受到同道關(guān)注。這是否一定會帶來醫(yī)療質(zhì)量的提高呢？

        事實(shí)上，重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律符合經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，當(dāng)ICU 床位不斷增加時(shí)，其收治患者的危重程度也相應(yīng)下降。

        美國ICU 床位數(shù)已占急性病醫(yī)院總床位數(shù)的15%，居于全球前列；英國ICU 床位數(shù)與我國相似， 占醫(yī)院總床位數(shù)不足2%。然而，2005 年至2007 年間，美國ICU 低?；颊叩谋壤踔粮哌_(dá)53%。有趣的是，床位數(shù)更少的英國ICU 收治患者病情更重，但住院病死率較美國更低。

        這些事實(shí)提示，盲目增加ICU 床位數(shù)，不僅不利于降低總體醫(yī)療費(fèi)用，而且還可能對病情真正危重的患者造成危害。

        與此同時(shí)，人員是重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的決定因素。在國內(nèi)， 從業(yè)人員缺乏必要的培訓(xùn)，如果不能及時(shí)加以解決， 必將成為影響重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的重大障礙。

        當(dāng)今，行業(yè)學(xué)、協(xié)會都認(rèn)識到這一問題的嚴(yán)峻性與迫切性，均投入了大量精力完善重癥醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)課程。

停止學(xué)科之間紛爭 強(qiáng)調(diào)相互協(xié)作共贏

        多年來，全球范圍內(nèi), 有關(guān)綜合ICU 與?？艻CU 的紛爭不斷。與綜合ICU 相比， 專科ICU 優(yōu)勢眾多（如方便醫(yī)務(wù)人員掌握?？萍寄芘c知識，收治患者同質(zhì)性較強(qiáng)便于開展診療等），但缺點(diǎn)也同樣突出（如忽視危重病患者的共同特點(diǎn)，增加人員與設(shè)備投入，對于其他合并癥的診療能力缺乏等）。

        事實(shí)上，綜合ICU與?？艻CU 各有優(yōu)劣。例如，腦出血患者在神經(jīng)科ICU 接受診治的病死率顯著低于綜合ICU，但若收入其他?？艻CU 則病死率顯著高于神經(jīng)科ICU 及綜合ICU。

        國內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)表明， 綜合ICU 與?？艻CU 各占半壁江山。從患者救治角度看，多種疾病發(fā)展到危重病階段均表現(xiàn)為多器官功能障礙，具有其共性。對于權(quán)衡各種治療優(yōu)劣，區(qū)分主要矛盾和次要矛盾，整體把握診療原則，是重癥醫(yī)學(xué)的特長。同時(shí)，ICU 醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，危重病應(yīng)當(dāng)視為原發(fā)疾病自然病程的延續(xù)，其救治理應(yīng)成為一些相關(guān)?？疲ㄈ缂痹\科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等）培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

        另一方面，相關(guān)?？埔矐?yīng)認(rèn)識到，重癥醫(yī)學(xué)已發(fā)展成獨(dú)立的醫(yī)學(xué)?？疲淅碚擉w系、專業(yè)知識與技能需要經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐方能掌握。住院醫(yī)生只要完成了系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，就應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為合格的ICU 醫(yī)生，完全不必拘泥于其工作地點(diǎn)究竟是綜合ICU 抑或?qū)？艻CU。

        我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，重癥醫(yī)學(xué)（綜合ICU）與其他相關(guān)專科（?？艻CU）的發(fā)展是共生共贏的關(guān)系。脫離了其中任何一方，另外一方都難以健康發(fā)展。

停止盲從臨床研究 強(qiáng)調(diào)審慎理性思考

        在循證醫(yī)學(xué)盛行的當(dāng)今，似乎所有的治療措施均需要經(jīng)過臨床試驗(yàn)尤其是前瞻隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)證實(shí)其療效。有趣的是，當(dāng)回顧重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域2014 年發(fā)表的研究結(jié)果時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)，臨床觀察提示某種治療可能有效，甚至多項(xiàng)小樣本臨床試驗(yàn)也反復(fù)證實(shí)其療效，但是，III 期臨床試驗(yàn)無一例外宣告失。

        數(shù)十年來，研究者始終熱衷于尋找改變危重病患者病死率的單一措施。經(jīng)歷了屢戰(zhàn)屢敗，我們是否應(yīng)當(dāng)相信，這樣的“魔彈”其實(shí)并不存在？！而是要著眼于如何將最基本的診斷和治療做得更好。無數(shù)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)告訴我們，這方面我們可以改進(jìn)之處還有很多。

停止單純追捧技術(shù) 強(qiáng)調(diào)疾病病因治療

        眾所周知，各種器官功能的支持措施是ICU 中的重要治療手段，這使得ICU 醫(yī)生對于各種支持治療技術(shù)趨之若鶩。

        應(yīng)當(dāng)指出的是，如果缺乏了病因診斷和治療，無論多么紛繁復(fù)雜的支持性治療終將是無源之水、無本之木。

        遺憾的是， 很多ICU同道忽視了這一點(diǎn)，沒有也不愿意在深入了解疾病本身的特點(diǎn)及發(fā)生發(fā)展規(guī)律方面花費(fèi)時(shí)間和精力。

        另外，即使對于病情錯(cuò)綜復(fù)雜的危重病患者而言，如何最大可能地簡化治療，其實(shí)也是擺在所有重癥醫(yī)學(xué)同道面前的難題。畢竟，越來越多的臨床研究提醒我們，在很多情況下，對于危重病的治療少即是多(Less is More)。

停止漠視人文關(guān)懷 強(qiáng)調(diào)尊重生命價(jià)值

        ICU 是全院危重病患者最為集中、病死率最高的單位。對于那些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法逆轉(zhuǎn)病情的危重病患者，如何更好地與家屬溝通，怎樣權(quán)衡積極治療與和緩醫(yī)療，如何保證患者有尊嚴(yán)的離開，提高死亡的質(zhì)量并改善家屬的感，也是國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)界必須面對的問題。

        應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，在無法改變臨床結(jié)局時(shí)，避免無謂的治療，強(qiáng)調(diào)對生命價(jià)值的尊重，與病程早期所提倡的積極治療具有同樣重要的意義。

（來源《醫(yī)師報(bào)》）