來(lái)源：醫(yī)學(xué)界骨科頻道

骨關(guān)節(jié)炎的治療結(jié)合了生活方式調(diào)整、藥物治療和物理治療三種方式。藥物治療是控制癥狀的主要手段。其中，非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）一直是治療骨關(guān)節(jié)炎治療的核心藥物。近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)外骨關(guān)節(jié)炎臨床實(shí)踐指南均一致推薦了NSAIDs，讓NSAIDs成為具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的療效確切的可靠選擇。

NSAIDs不變的主流地位

2003年到2007年，歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)合會(huì)（EULAR）相繼發(fā)布了膝骨關(guān)節(jié)炎、髖骨關(guān)節(jié)炎和手骨關(guān)節(jié)炎的管理建議（recommendations for management）^[1]-[3]，推薦NSAIDs用于對(duì)乙酰氨基酚治療效果差的患者。

2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)布了《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》^[4]，指南推薦，對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)OA, 在采用口服藥前,建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用各種非甾體抗炎藥(NSAIDs) 的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs 擦劑( 辣椒堿等)。

2012年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布了《手部、髖部和膝部骨關(guān)節(jié)炎的非藥物和藥物治療建議》^[5]，對(duì)于手骨關(guān)節(jié)炎，建議使用外用辣椒素、局部NSAIDs（包括水楊酸鹽）和口服NSAIDs（包括選擇性COX-2抑制劑），而超過(guò)75歲的患者應(yīng)選擇局部NSAIDs。對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎推薦使用對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部NSAIDs、曲馬多和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇。對(duì)髖骨關(guān)節(jié)炎則推薦對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、曲馬多和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇。

2013年，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）發(fā)布了第二版《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南》^[6]，在藥物治療的推薦上強(qiáng)烈推薦對(duì)有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者使用NSAIDs（口服或局部）或曲馬多。

2014年，國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)（OARSI）推出了《膝骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南》^[7]。指南推薦，口服NSAIDs適用于無(wú)合并癥的OA患者，推薦單純性膝關(guān)節(jié)炎應(yīng)使用局部NSAIDs，局部外用NSAIDs和口服NSAIDs同等有效，且安全性和耐受性更好。

更安全的外用NSAIDs

骨關(guān)節(jié)炎的治療需要長(zhǎng)期用藥，如此一來(lái)，NSAIDs的不良反應(yīng)就會(huì)逐漸凸顯，影響進(jìn)一步治療。

據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)口服使用NSAIDs藥物的受訪者中，28.4%的受訪者發(fā)生過(guò)藥物的副作用，困擾他們的主要是胃痛和上消化道出血。另有35%的中國(guó)受訪者表示不知道有副作用。而大多數(shù)OA患者是中老年人群，口服NSAIDs更易發(fā)生不良反應(yīng)。

藥物不良反應(yīng)的發(fā)生和用藥途徑密切相關(guān)，與口服相比，局部外用藥直達(dá)患處，血藥濃度更低，因而極少產(chǎn)生全身不良反應(yīng)。因此，在部分OA患者中，局部外用NSAIDs是一種更好地選擇。我們從指南中也能看到，外用NSAIDs正越來(lái)越受到青睞。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2007年版）》中^[4]，對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)OA, 在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用各種非甾體抗炎藥(NSAIDs) 的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs 擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛, 且不良反應(yīng)輕微。

2014英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎成人護(hù)理及管理指南》^[8]推薦，手或膝關(guān)節(jié)炎，應(yīng)首選對(duì)乙酰氨基酚和/或局部NSAIDs，然后考慮口服NSAIDs、COX-2抑制劑或阿片類(lèi)。

2015年12月，歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)(ESCEO)發(fā)布了膝關(guān)節(jié)炎的管理共識(shí)^[9]。共識(shí)將膝骨關(guān)節(jié)炎OA的治療分為三個(gè)進(jìn)階步驟，局部NSAIDs列為第一階梯治療，而口服NSAIDs在癥狀未控制或更嚴(yán)重的情況再做考慮，位列第二階梯治療。

因此，從指南中我們可以看出，外用NSAIDs的地位越來(lái)重要，是療效和安全性俱佳的可靠選擇。

洛索洛芬納是第一個(gè)丙酸類(lèi)前體型非甾體抗炎藥，屬于前體藥物，口服劑型本身具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛消炎作用，且具有較輕的胃腸不良反應(yīng)，可以長(zhǎng)期服用，適用于骨關(guān)節(jié)炎等慢性疼痛的治療。隨著藥物臨床研究的進(jìn)展，外用洛索洛芬納貼劑也全新上市，一項(xiàng)非劣效性試驗(yàn)顯示，洛索洛芬納貼劑胃腸道不良反應(yīng)比口服洛索洛芬納更少，在保證療效的同時(shí)具有更好的安全性。

總之，臨床指南對(duì)NSAIDs藥物的使用提供了可靠的臨床支持，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)指南的推薦，針對(duì)不同患者的具體病情制定個(gè)體化治療方案，而在療效和安全性俱佳的理想治療中，外用NSAIDs不失為一種更好的選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1].Jordan K M, Arden N K, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2003, 62(12): 1145-1155.

[2].Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2005, 64(5): 669-681.

[3].Zhang W, Doherty M, Leeb B F, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2007, 66(3): 377-388.

[4].中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[C]// 第六屆全國(guó)骨質(zhì)疏松及代謝性骨病學(xué)術(shù)會(huì)議. 2009:28-30.

[5].Hochberg M C, Altman R D, April K T, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee[J]. Arthritis care & research, 2012, 64(4): 465-474.

[6].Jevsevar D S. Treatment of Osteoarthritis of the Knee: Evidence‐Based Guideline[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013, 21(9): 571-576.

[7].McAlindon T E, Bannuru R R, Sullivan M C, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J]. Osteoarthritis and Cartilage, 2014, 22(3): 363-388.

[8].Osteoarthritis: care and management Clinical guideline Published: 12 February 2014

[9].A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting.

Bruyère, Olivier et al.

Seminars in Arthritis and Rheumatism , Volume 45 , Issue 4 , S3 - S11