文/章偉

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近年來(lái)隨著人身意外傷害保險(xiǎn)的不斷普及，越來(lái)越多的消費(fèi)者開始投保人身意外傷害保險(xiǎn)。但是，在人身意外傷害保險(xiǎn)糾紛的案件中，有不少案件都涉及到意外傷害的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。雖然人身意外傷害保險(xiǎn)合同通常會(huì)約定傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，但是實(shí)踐中各個(gè)法院對(duì)該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的效力認(rèn)定不一，因而導(dǎo)致了司法實(shí)踐中裁判標(biāo)準(zhǔn)的不一致。

一、人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范沿革

1998年，為了規(guī)范保險(xiǎn)公司對(duì)人身保險(xiǎn)殘疾程度的核定，中國(guó)人民銀行發(fā)布了《中國(guó)人民銀行關(guān)于下發(fā)<人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表>的通知》（銀發(fā)[1998]322號(hào)），要求各保險(xiǎn)公司新報(bào)備的險(xiǎn)種條款中對(duì)殘疾程度的定義及保險(xiǎn)金給付比例必須按照人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表執(zhí)行?！度松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（下稱“《給付比例表》”）共有十級(jí)三十四項(xiàng)，根據(jù)被保險(xiǎn)人所遭受的損傷對(duì)應(yīng)的殘疾程度項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額乘以該給付比例給付意外殘疾保險(xiǎn)金。

1999年，保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表>的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)），要求各保險(xiǎn)公司報(bào)備的險(xiǎn)種條款與新簽單業(yè)務(wù)條款中對(duì)殘疾程度的定義及保險(xiǎn)金給付比例仍繼續(xù)按照《給付比例表》執(zhí)行。

2013年6月4日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)[2013]46號(hào)）（下稱“通知”），自該通知下發(fā)之日起，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表〉的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)）同時(shí)廢止。

2014年1月17日，在《給付比例表》實(shí)施近十五年后，保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（下稱“《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》”）。該《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)起草，中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)也參與起草過(guò)程；該標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程中參考了國(guó)內(nèi)重要的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，如《勞動(dòng)能力鑒定——職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》等，符合國(guó)內(nèi)相關(guān)的殘疾政策，同時(shí)參考了國(guó)際上其他國(guó)家地區(qū)的傷殘分級(jí)原則和標(biāo)準(zhǔn)。

該《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了人身保險(xiǎn)傷殘程度的評(píng)定等級(jí)以及保險(xiǎn)金給付比例的原則和方法，人身保險(xiǎn)傷殘程度擴(kuò)展至10級(jí)281項(xiàng)，保險(xiǎn)金給付比例分別為100％至10％。

二、司法實(shí)踐對(duì)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的爭(zhēng)議

（一）對(duì)《給付比例表》的相關(guān)爭(zhēng)議

由于保監(jiān)會(huì)在2013年才宣布廢止《給付比例表》，并要求各保險(xiǎn)公司在2013年12月31日前做好對(duì)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，因此，保險(xiǎn)公司于2014年1月1日前締約的保險(xiǎn)合同中通常仍約定《給付比例表》作為人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。甚至在2014年后，仍然存在保險(xiǎn)公司繼續(xù)約定《給付比例表》作為人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的情況。

在司法實(shí)踐中，關(guān)于《給付比例表》的爭(zhēng)議通常表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.保險(xiǎn)責(zé)任條款還是免責(zé)條款

通常情況下，如果保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人就意外殘疾保險(xiǎn)金的給付出現(xiàn)爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司會(huì)主張應(yīng)根據(jù)《給付比例表》確定被保險(xiǎn)人的意外傷害程度是否符合《給付比例表》中的殘疾項(xiàng)目，若符合《給付比例表》中的殘疾項(xiàng)目，則以該殘疾項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的給付比例計(jì)算保險(xiǎn)公司應(yīng)支付的意外殘疾保險(xiǎn)金。但是，被保險(xiǎn)人則會(huì)主張，《給付比例表》是免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人未盡到明確說(shuō)明及提示的義務(wù)，因此關(guān)于《給付比例表》的約定是無(wú)效的。

對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)合同中按照《給付比例表》的約定支付保險(xiǎn)金的條款到底屬于保險(xiǎn)責(zé)任條款還是免責(zé)條款，司法裁判標(biāo)準(zhǔn)不一。

(1)保險(xiǎn)責(zé)任條款

廣西壯族自治區(qū)高級(jí)人民法院在(2014)桂民申字第357號(hào)案中認(rèn)為，《給付比例表》系案件所涉《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》所附，該表列明了保險(xiǎn)合同所承保的人身保險(xiǎn)殘疾等級(jí)、項(xiàng)目、程度及保險(xiǎn)金給付比例，屬于保險(xiǎn)標(biāo)的及保險(xiǎn)責(zé)任范圍的具體約定，并非免責(zé)條款。被保險(xiǎn)人主張《給付比例表》屬于無(wú)效的重大免責(zé)條款，沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。

黑龍江省高級(jí)人民法院在(2015)黑高民申三字第110號(hào)案中認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同第四條保險(xiǎn)責(zé)任二“被保險(xiǎn)人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體殘疾，本公司根據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（見附表）的規(guī)定，按本合同約定的意外傷害保險(xiǎn)金額乘以該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金”的約定及附表即人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表所列各等級(jí)及項(xiàng)目，被保險(xiǎn)人左手環(huán)指末節(jié)損傷程度不符合上述比例表中各等級(jí)及項(xiàng)目的規(guī)定，因此保險(xiǎn)人未給付被保險(xiǎn)人殘疾保險(xiǎn)金并無(wú)不當(dāng)。即使如被保險(xiǎn)人所稱其所受傷害為十級(jí)傷殘，因其所受損傷情況不在上述比例表所列等級(jí)項(xiàng)目之內(nèi)，所以被保險(xiǎn)人要求保險(xiǎn)人給付其殘疾保險(xiǎn)金的請(qǐng)求亦不能支持。

在適用《給付比例表》給付保險(xiǎn)金的條款屬于保險(xiǎn)責(zé)任條款的情況下，仍然可能存在一種情況，即被保險(xiǎn)人主張雙方對(duì)該條款的理解存在異議，因此應(yīng)當(dāng)根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。但是，應(yīng)當(dāng)注意的是，并非雙方當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)條款的任何爭(zhēng)議都必須作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。當(dāng)雙方當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)條款的內(nèi)容理解不一致時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循公平和誠(chéng)實(shí)信用原則，首先按照通常理解，結(jié)合條文詞句的含義、邏輯關(guān)系以及保險(xiǎn)交易慣例等進(jìn)行合理解釋。只有當(dāng)保險(xiǎn)條款的含義含混不清或產(chǎn)生多種理解時(shí)，才應(yīng)當(dāng)援引上述規(guī)定，作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

(2)免責(zé)條款

在前述兩個(gè)案件中，法院均將保險(xiǎn)人根據(jù)《給付比例表》承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的條款視為保險(xiǎn)責(zé)任條款，而非免責(zé)條款。但是，實(shí)踐中卻不乏法院將該約定認(rèn)定為是免責(zé)條款的情況，而其主要依據(jù)則是《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》（下稱“《保險(xiǎn)法司法解釋二》”）第九條的規(guī)定?！侗ｋU(xiǎn)法司法解釋二》第九條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’。”

例如，江蘇省高級(jí)人民法院在(2014)蘇審三商申字第00359號(hào)案中認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋二》第九條的規(guī)定，《給付比例表》系《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

在法院認(rèn)定《給付比例表》屬于免責(zé)條款的情況下，該條款適用的前提就是保險(xiǎn)人是否就該條款對(duì)投保人盡到了提示和明確說(shuō)明的義務(wù)，就此，保險(xiǎn)人則需要承擔(dān)其已經(jīng)盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)的舉證責(zé)任。

2.通知發(fā)布后締約的保險(xiǎn)合同仍約定適用《給付比例表》的情況

由于部分保險(xiǎn)公司在保監(jiān)會(huì)發(fā)布廢止《給付比例表》的通知后未做好《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》與《給付比例表》之間的銜接工作，仍然在保險(xiǎn)合同中約定按照《給付比例表》承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。法院可能認(rèn)為，該條款對(duì)被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力。

例如，河南省商丘市中級(jí)人民法院在(2015)商民終字第960號(hào)案中認(rèn)為，保險(xiǎn)合同的生效時(shí)間為2013年10月16日，保險(xiǎn)人提交的格式條款約定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，依據(jù)的仍為保監(jiān)會(huì)保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)通知，但該通知已被保監(jiān)會(huì)2013年6月4日發(fā)布的保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)通知宣布廢止，且保險(xiǎn)人亦無(wú)充分證據(jù)證明對(duì)該限制條款向投保人盡到了明確說(shuō)明義務(wù)，該條款對(duì)本案的被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力，本案由原審法院委托具有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)因在施工中受傷的被上訴人適用國(guó)家《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，并以此傷殘等級(jí)計(jì)算殘疾賠償費(fèi)用，符合法律規(guī)定。

3.《給付比例表》與其他傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)

由于《給付比例表》僅對(duì)部分殘疾程度約定了相應(yīng)的賠付比例，實(shí)踐中被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害常常無(wú)法對(duì)應(yīng)《給付比例表》約定的殘疾程度，從而無(wú)法獲得賠償。就這一情況，法院可能會(huì)結(jié)合其他傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，從而使得被保險(xiǎn)人獲得賠償。

山東省高級(jí)人民法院在(2014)魯民四終字第76號(hào)案中認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)單所附的《給付比例表》系保險(xiǎn)人制定的對(duì)被保險(xiǎn)人如何進(jìn)行賠償?shù)挠?jì)算依據(jù)，而不是對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行定殘的標(biāo)準(zhǔn)；原審法院根據(jù)司法鑒定機(jī)構(gòu)所評(píng)定的傷殘等級(jí)，結(jié)合涉案保險(xiǎn)單所附的《給付比例表》所確定的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定保險(xiǎn)人賠償被保險(xiǎn)人團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金54000元，合法正當(dāng)。

在制定《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋（三）》（下稱“《保險(xiǎn)法司法解釋三》”）時(shí)，最高人民法院也曾考慮協(xié)調(diào)《給付比例表》與其他傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系。

《保險(xiǎn)法司法解釋三（征求意見稿）》第三十六條“傷殘標(biāo)準(zhǔn)條款”規(guī)定：“當(dāng)事人按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》或者《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定傷殘級(jí)別后，要求保險(xiǎn)人按照評(píng)定結(jié)論所對(duì)應(yīng)的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)中的相應(yīng)級(jí)別計(jì)算和給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。

保險(xiǎn)合同約定按照中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》給付保險(xiǎn)金，依照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》或者《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定構(gòu)成八至十級(jí)殘疾的，當(dāng)事人主張按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中的七級(jí)殘疾標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算和給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持?！?/p>

而對(duì)上述征求意見稿，存在另一種意見認(rèn)為：保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同約定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)后，主張以該標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算和給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持?！?/p>

從上述司法實(shí)踐中對(duì)《給付比例表》的態(tài)度來(lái)看，法院仍然傾向于將關(guān)于《給付比例表》的約定視為是免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的免責(zé)條款，而法院也往往從保護(hù)被保險(xiǎn)人的角度將《給付比例表》約定的殘疾項(xiàng)目與根據(jù)其他傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的殘疾程度相結(jié)合認(rèn)定保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。

但是，筆者認(rèn)為，無(wú)論是根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定還是保險(xiǎn)法的規(guī)定，保險(xiǎn)合同中約定根據(jù)《給付比例表》承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的約定都應(yīng)被視為是保險(xiǎn)責(zé)任條款，而非免責(zé)條款。

首先，保險(xiǎn)合同通常會(huì)在“保險(xiǎn)責(zé)任”條款中明確約定根據(jù)殘疾程度對(duì)應(yīng)《給付比例表》的殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例支付意外殘疾賠償金。而《給付比例表》列明了保險(xiǎn)合同所承保的人身保險(xiǎn)殘疾項(xiàng)目及給付比例，屬于保險(xiǎn)標(biāo)的及保險(xiǎn)責(zé)任范圍的具體約定。雖然保險(xiǎn)合同具有一定的特殊性，但是仍然適用合同法中最基本的意思自治原則，因此不能籠統(tǒng)地將此類條款認(rèn)定為是免責(zé)條款。

其次，根據(jù)《給付比例表》承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任不屬于比例賠付。有觀點(diǎn)認(rèn)為，按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金并乘以殘疾程度對(duì)應(yīng)的給付比例支付殘疾保險(xiǎn)金的方式實(shí)際上屬于《保險(xiǎn)法司法解釋二》第九條第一款規(guī)定的“比例賠付”，即保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。但是，比例賠付是指保險(xiǎn)公司按照實(shí)際損失乘以保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)價(jià)值的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。《給付比例表》約定的給付比例與“比例賠付”的含義完全不同，不應(yīng)混為一談。

筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)人按照《給付比例表》承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任本身并不存在問(wèn)題，實(shí)踐中之所以就《給付比例表》的適用出現(xiàn)爭(zhēng)議，其實(shí)質(zhì)問(wèn)題在于《給付比例表》所約定的殘疾項(xiàng)目較少，已經(jīng)難以適應(yīng)實(shí)踐中被保險(xiǎn)人可能遭受的紛繁復(fù)雜的傷殘情況。

（二）對(duì)《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)爭(zhēng)議

雖然《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》擴(kuò)展了保險(xiǎn)公司承保的殘疾項(xiàng)目，但是這并沒(méi)有改變實(shí)踐中法院對(duì)《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》性質(zhì)的認(rèn)定，法院仍然普遍認(rèn)為保險(xiǎn)合同中約定根據(jù)《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的條款屬于免責(zé)條款。因此，保險(xiǎn)人仍然需要承擔(dān)其已經(jīng)就該免責(zé)條款向投保人進(jìn)行明確提示和說(shuō)明的舉證責(zé)任。若保險(xiǎn)人無(wú)法證明其已經(jīng)根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定向投保人進(jìn)行了明確的提示和說(shuō)明，則關(guān)于《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》的約定將被認(rèn)定為是無(wú)效，進(jìn)而法院將仍然采取其他傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，按照被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失或者保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金進(jìn)行賠償。

在保監(jiān)會(huì)根據(jù)新的情況發(fā)布《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)金給付比例的情況下，《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)際上已經(jīng)成為行業(yè)內(nèi)統(tǒng)一適用的標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，法院在此情況下仍然將該條款視為免責(zé)條款并要求保險(xiǎn)人承擔(dān)已盡到明確提示和說(shuō)明的舉證責(zé)任，對(duì)保險(xiǎn)人而言是不公平的，也不符合保險(xiǎn)法關(guān)于免責(zé)條款認(rèn)定的規(guī)定。在現(xiàn)行情況下，應(yīng)傾向于認(rèn)定保險(xiǎn)人依據(jù)《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的條款屬于保險(xiǎn)責(zé)任條款，而非免責(zé)條款，并根據(jù)《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)被保險(xiǎn)人的殘疾程度進(jìn)行鑒定。

實(shí)習(xí)編輯/李陽(yáng)

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