肩關(guān)節(jié)活動(dòng)十分頻繁，因此肩部損傷性疾病較多，肩峰下撞擊綜合征是其中常見的一種。肩峰下撞擊綜合征亦稱為肩峰下疼痛弧綜合征。該病涉及的肌、腱較多，與岡上肌、肱二頭肌、三角肌以及肩袖、肩部各滑液囊有著密切的關(guān)系。過去，均以手術(shù)方法治療，有了針刀閉合型手術(shù)，為此癥的治療提供了新的方法，療效頗佳。

相關(guān)解剖

      喙肩韌帶（圖4-071）位于喙突與肩峰之間的一條堅(jiān)強(qiáng)的韌帶。它是人體中為數(shù)不多的、把同一骨的兩個(gè)突起連在一起的韌帶。此韌帶呈三角形，起止于喙突的外側(cè)緣與肩峰末端前緣之間，三者連在一起形成“喙肩弓”。該韌帶前、后部較厚，中部很薄呈膜狀。其作用是防止肱骨頭向上方脫位。

　　肩峰下關(guān)節(jié)及肩峰下間隙即肩峰與肱骨之間有一寬10~15mm前窄后寬的間隙,其中有肱二頭肌長頭腱通過。此間隙的上方為喙肩穹，包括肩峰、喙突及連接兩者的喙肩韌帶；下方為肩袖和肱骨大結(jié)節(jié)；肩峰下滑液囊位于中間；此間隙稱肩峰下間隙，可分為前、中、后三部分：前（內(nèi)）部位于喙突和喙肩韌帶前2/3下面，內(nèi)含肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分、喙肩韌帶、肩胛下肌和喙突下滑液囊。中部位于肩峰前半，肩鎖關(guān)節(jié)及喙肩韌帶中1/3下面，含岡上肌止點(diǎn)及肩峰下滑液囊。后（外）部位于肩峰后半下面，含岡上肌上部和部分肩峰下滑液囊。由于肩峰下間隙前窄后寬，故病變多發(fā)生于前、中間隙內(nèi)。

病因病理

       肩部活動(dòng)不僅發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)，也發(fā)生在肩峰下間隙（圖4-072）。在此間隙中，任何引起肱骨頭與喙肩穹反復(fù)摩擦、撞擊的疾病均可引起肩峰下撞擊綜合征。在肩關(guān)節(jié)過度頻繁外展時(shí)，肩峰下關(guān)節(jié)各種組織受到損傷而致發(fā)生充血、水腫、炎癥滲出，便出現(xiàn)肩部急性疼痛癥狀。病程遷延，進(jìn)而損害肩峰下組織，使肩袖纖維變性，滑液囊肥厚，進(jìn)一步波及肩袖及肱二頭肌長頭腱等組織出現(xiàn)病理改變，肩袖對肱骨頭的穩(wěn)定作用減弱。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，損傷后的肩袖不能有效的控制肱骨頭上移，肩峰下間隙變小。由于肱骨頭對肩峰的反復(fù)撞擊可導(dǎo)致骨性結(jié)構(gòu)的改變及肩峰和大結(jié)節(jié)的骨贅形成。

　　肩部撞擊癥是一種慢性損害過程，其病理改變可分為三期：

　　一期——水腫出血期由于肩關(guān)節(jié)過多外展活動(dòng)，使肩峰下組織反復(fù)遭受磨損和撞擊，肩峰下滑液囊和肩袖組織水腫、出血。此期病人多在25歲左右。

　　二期——腱滑膜炎及纖維變性期由于磨擦和撞擊的積累，肩峰上下組織及滑液囊呈纖維變性而增厚。此期病人癥狀明顯，病人年齡大多在25~40歲之間。

　　三期——肱二頭肌長頭腱斷裂與骨性改變期由于肩袖與肱二頭肌長頭腱的嚴(yán)重病變導(dǎo)致喙肩韌帶和肱二頭肌長頭腱病理性斷裂，肱骨頭上移，肩關(guān)節(jié)間隙變小，致使肩部撞擊損害更趨加重，久之致肩部骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。其改變是：肩峰前下部、肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生硬化、增生或囊性變，肱骨頸上可出現(xiàn)切跡。此期病人多在40歲以上。

臨床表現(xiàn)及診斷

　　【癥狀】

　　肩部疼痛本病的主要癥狀是肩部疼痛。其疼痛圍繞在肩峰周圍，有時(shí)擴(kuò)展到整個(gè)三角肌的范圍。疼痛的特點(diǎn)是，夜間和患側(cè)臥加重。病人常需服止痛藥物才能入睡。

　　患肢無力病人感到患肢酸軟，持物無力。

　　活動(dòng)受限患肢外展、上舉均受限。特別是患肢外展、上舉至60~120°時(shí)出現(xiàn)明顯的疼痛，有時(shí)會(huì)有被“卡”住的感覺，甚至不能繼續(xù)上舉。

　　【體征】

　　壓痛壓痛區(qū)在肩峰下至肱骨大結(jié)節(jié)這一區(qū)域內(nèi)。

　　捻發(fā)音被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)可聞及明顯的捻發(fā)音，或稱碎裂音。

　　疼痛弧征（圖4-073）肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)，在外展開始的0~60°之內(nèi)無疼痛；當(dāng)外展至60~120°時(shí)有明顯的疼痛發(fā)生；而當(dāng)外展超過120°后疼痛反而消失。但當(dāng)被動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)，其疼痛明顯減輕，甚至完全無痛。此征稱“疼痛弧”征。

　　外展外旋后伸受限病程長者，肩關(guān)節(jié)的外展、外旋和后伸摸背的活動(dòng)明顯受限，尤其是后伸摸背的活動(dòng)受限更為顯著。

　　特殊試驗(yàn)——肩部撞擊試驗(yàn)病人取坐位，檢查者立于病人背后，一手放于病人肩部，固定肩胛骨；一手托住患肢肘部，然后，將病人上肢快速向前上方推動(dòng)，使肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊，此時(shí)將產(chǎn)生明顯疼痛，為撞擊試驗(yàn)陽性。

　　試驗(yàn)性治療如上述試驗(yàn)陽性，可應(yīng)用1%Lidocain10ml作肩峰下封閉，疼痛消失者，肩峰撞擊癥可確診。此試驗(yàn)治療有特異性，為肩部撞擊癥的診斷和鑒別診斷的有利根據(jù)。

　　【影像學(xué)檢查】

　　大多數(shù)病人的Ｘ線表現(xiàn)無異常。少數(shù)嚴(yán)重病人可有Ｘ線片的改變：肱骨大結(jié)節(jié)硬化、囊性變、骨贅形成；肩峰前緣硬化、肩峰下骨刺形成；岡上肌鈣化影；肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)間隙狹窄、硬化、骨化等）；肱骨頭上移，肩峰下間隙狹窄等。

　　當(dāng)疑有喙肩韌帶、肱二頭肌長頭腱等有斷裂時(shí)，可作肩關(guān)節(jié)造影或ＭＲＩ檢查。

　　【鑒別診斷】肩峰下撞擊綜合征最主要的鑒別疾病是頸椎病與凍結(jié)肩。后二者肩撞擊試驗(yàn)均為陰性，疼痛弧試驗(yàn)也不典型。肩峰下撞擊綜合征無神經(jīng)定位癥狀。

針刀治療

    【應(yīng)癥與禁忌癥】凡確診為肩峰下撞擊癥的病人均是針刀閉合型手術(shù)的適應(yīng)癥。經(jīng)系統(tǒng)治療確無改善者，可轉(zhuǎn)用其他方法治療。

　　【體位】仰臥位或側(cè)臥位。

　　【體表標(biāo)志】

　　肩峰沿肩胛岡向外上方觸摸，其骨端為扁平的骨性突起為肩峰。它位于光滑的三角肌隆起的直上方。

　　喙突在鎖骨中外1/3交界下方25mm處,向后外可捫到。

　　肩鎖關(guān)節(jié)肩峰與鎖骨的肩峰端相連形成肩鎖關(guān)節(jié)，該連接處為肩部的最高點(diǎn)。而肩峰并不是肩部的最高點(diǎn)。

　　【定點(diǎn)】（圖4-074）

　?、汆雇稽c(diǎn)喙突外側(cè)壓痛點(diǎn)上，定1點(diǎn)，松解喙肩韌帶的起點(diǎn)。

　　②肩峰前上內(nèi)側(cè)點(diǎn)壓痛點(diǎn)處定1點(diǎn)，松解喙肩韌帶的止點(diǎn)。

　?、劢Y(jié)節(jié)間溝點(diǎn)結(jié)節(jié)間溝壓痛點(diǎn)處定1~2點(diǎn)，松解肱橫韌帶。

　　④肩峰下點(diǎn)定１點(diǎn)，松解肩峰下滑液囊。

　　【消毒與麻醉】皮膚常規(guī)消毒，戴無菌手套，局麻后行針刀閉合型手術(shù)。

　　【針刀操作】（圖4-075）

　?、汆雇稽c(diǎn)首先，應(yīng)以拇指或示指捫清喙突，并將其按住。刀口線與軀干縱軸一致，刀體與皮面垂直。從壓住的手指邊緣刺入皮膚，直達(dá)喙突骨面。調(diào)整刀鋒至喙突外側(cè)骨緣，沿骨緣切開喙肩韌帶3~5刀。要切透韌帶，達(dá)到真正松解喙肩韌帶的目的。

　?、诩绶迩吧蟽?nèi)側(cè)點(diǎn)刀口線與軀干縱軸一致，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚與皮下組織，直達(dá)肩峰前內(nèi)側(cè)骨面。調(diào)整刀鋒至肩峰前內(nèi)側(cè)骨緣，切開喙肩韌帶肩峰附著部3~5刀。刀下有松動(dòng)感后出刀。

　　③結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)刀口線與肢體縱軸平行，即與肱二頭肌腱走行平行。刀體與皮面垂直?？焖俅倘肫つw、皮下組織，直達(dá)骨面?？v行切開肱橫韌帶3~5刀，并予縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

　?、芗绶逑曼c(diǎn)刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚、皮下組織，直達(dá)骨面。調(diào)整刀峰至肩峰下間隙，伸向肩關(guān)節(jié)囊，縱行切開肩峰下滑液囊3~5刀，并予縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

　　【手法操作】讓病人主動(dòng)作患肢的外展、上舉活動(dòng)，反復(fù)多次，并囑病人在家定時(shí)作患肢外展和上舉的功能鍛煉。

注意事項(xiàng)

       本手術(shù)的部位無重要的神經(jīng)血管通過，故危險(xiǎn)性不大。但在喙突點(diǎn)的操作中要注意，不得刺入過深，必須沿喙突骨緣切開喙肩韌帶，才能達(dá)到即不損傷正常組織，又能取得治療效果的目的。治療此癥應(yīng)有耐心，有時(shí)需多次治療。