【侍診馮世綸教授討論“痙攣性斜頸”病案】

（內(nèi)蒙古烏拉特前旗中蒙醫(yī)院    劉永軍）

【按語(yǔ)】

本文為馮世綸教授帶教現(xiàn)場(chǎng)實(shí)錄，力求原汁原味：

2014年4月22日，“馮世綸經(jīng)方醫(yī)學(xué)傳承班（第一期）”的第四天，全體學(xué)員隨馮世綸教授侍診，在專(zhuān)門(mén)安排的時(shí)間里，由陶有強(qiáng)醫(yī)生組織討論由學(xué)員劉永軍醫(yī)生帶來(lái)的“痙攣性斜頸”病案：

陶有強(qiáng)：請(qǐng)永軍師兄匯報(bào)病案情況。

劉永軍：病案匯報(bào)如下：賀某，女、46歲，主訴：左側(cè)頸部肌肉抽搐不適10余年，反復(fù)發(fā)作近加重。

初診日期：2014年3月7日，10余年前因情志不遂，致左側(cè)頸部肌肉抽搐時(shí)發(fā)，3年前漸加重，赴西安、北京等地就診，診為“痙攣性斜頸”，病重時(shí)頸部左側(cè)肌肉抽搐，頭向左斜，左臂無(wú)力，不能持物，夜間熟睡中也能抽醒，不自主抽搐時(shí)發(fā)，患者不能做家務(wù)，心理壓力大，治療曾肌注肉毒素，口服中藥（以脾虛氣血虛為辨，方用人參歸脾丸主方加養(yǎng)血祛風(fēng)止痙藥），療效不穩(wěn)定。來(lái)診，刻下：神疲，時(shí)寒熱往來(lái)，汗出、盜汗，頸項(xiàng)強(qiáng)，抽搐時(shí)發(fā)，左上肢無(wú)力，腰腿困、小腿膝以下冰，口干，食納可，時(shí)泛酸，二便可，經(jīng)期正常，偶有黑血塊及乳房脹痛，舌淡，苔白膩，脈緩。辨證：屬于厥陰血虛濕盛。方用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、

炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、

葛根30、當(dāng)歸10、白芍18、川芎6、

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎5、

僵蠶10、瓦楞子15，7付免煎劑。

二診：2014年3月14日，抽搐減，汗少，無(wú)泛酸，余癥同前，仍以一診方加減。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、

炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、

葛根30、當(dāng)歸10、白芍18、川芎6、

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎5、

僵蠶10，10付免煎劑。

三診：2014年3月25日，頸項(xiàng)強(qiáng)可，腿不困仍冰，汗多，余癥同前，辨證同前，癥有改善，考慮病久有瘀，加熟大黃4克、全蝎8克、生龍牡各30克，去葛根。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、

炙草 6、花粉12、龍骨30、牡蠣30、

當(dāng)歸10、白芍18、川芎6、僵蠶10

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎8，

熟大黃4,  7付免煎劑。

四診：2014年4月2日，胃部時(shí)有不適，舌苔白厚，余癥如前。辨證同前，三診方干姜加到12克。7付免煎劑。

五診：2014年4月10日，精神狀態(tài)佳，口干自汗盜汗均減，因其母親住院，陪侍勞累，抽搐加重，又出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)，余癥同前，辨證同前，四診方加葛根30克，生龍牡各20克。

六診：2014年4月16日，抽搐時(shí)發(fā)，仍有頸項(xiàng)強(qiáng)，腰腿困，胃部時(shí)有不適，舌苔白厚，余癥同前，辨證同前。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜15、

炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、

當(dāng)歸10、白芍18、川芎 6、僵蠶10

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎10，

熟大黃4,  10付免煎劑。

病案大致如此，本案為在治病人，柴胡桂枝干姜湯當(dāng)歸芍藥散有效，但是其病比較纏綿容易反復(fù)，請(qǐng)問(wèn)可否只用柴胡桂枝干姜湯加當(dāng)歸芍藥散原方，不加止痙藥？或者是我辨證有誤，有無(wú)更好辦法？

陶有強(qiáng)：請(qǐng)大家討論，各述已見(jiàn)。劉師兄我看一診記錄四診資料較全，你可以將當(dāng)時(shí)辨證的思路給說(shuō)一下嗎？

劉永軍：可以，腰腿困、小腿膝以下冰為四逆；口干，寒熱往來(lái)，汗出，乳房脹痛為上熱；其病久，神疲，時(shí)抽搐，辨為血虛水盛；辨六經(jīng)在厥陰，且血虛水盛，處方用柴胡桂枝干姜湯加當(dāng)歸芍藥散加味。

陶有強(qiáng)：時(shí)寒熱往來(lái)，是一個(gè)什么樣子？

劉永軍：是一陣?yán)湟魂嚐岬臉幼?，但還是怕冷的時(shí)候多，另外我在臨床時(shí)，常把女同志乳房脹痛辨為胸脅苦滿(mǎn)。

陶有強(qiáng)：永軍師兄給我們介紹了這個(gè)病例的診療過(guò)程和辨證思路，特別首診資料比較全，各位還有沒(méi)有還需要進(jìn)一步了解其他情況？現(xiàn)在我們僅能根據(jù)病例進(jìn)行討論，如有什么不清楚的可以提出來(lái)再完善一下。

馮世綸老師：就是如果你碰到這樣的病應(yīng)該怎么治？大家都先發(fā)言。

劉永軍：西醫(yī)呢把“痙攣性斜頸”歸到了錐體外系癥狀，沒(méi)有特效的好辦法。之前呢到西安、北京等在就診，尤其在北京一家專(zhuān)科中醫(yī)醫(yī)院就診，是以臟腑理論辨證，處方以健脾養(yǎng)血止痙為思路，且處方量大，有30多味藥，且加的蜈蚣、全蝎量特別大，但收效不佳。

馮世綸老師：有時(shí)他定了脾虛，甚至把腎虛也加進(jìn)去了，30味藥是少的了。

陶有強(qiáng)：我先說(shuō)吧，我具體接觸的這類(lèi)病癥不是太多，但是看劉師兄描述的癥狀比較全，就現(xiàn)有的癥狀來(lái)看，診斷是很明確的，實(shí)際上這類(lèi)的病，我們以前講的內(nèi)科的思路，可能不外是風(fēng)、火、痰、虛、瘀，一般的內(nèi)科病講源流的時(shí)候，《內(nèi)經(jīng)》呢是講的原則，仲景時(shí)代豐富了幾個(gè)方藥，到明清的時(shí)候，逐漸完善了，如張景岳辨內(nèi)傷首分虛實(shí)，大綱提綱挈領(lǐng)的，學(xué)內(nèi)科時(shí)有這種感覺(jué)，所有的病癥到時(shí)清時(shí)代逐漸完善，如病癥的分型、處方用藥等，就這類(lèi)的情況，按內(nèi)科的分析也就是風(fēng)、火、痰、虛、瘀這幾種情況，由于瘀血導(dǎo)致的一些病癥呢清代王清任有較詳?shù)恼撌?，之前本患者所用的藥，是以脾虛、氣血虛為辨，處方以人參歸脾丸加味養(yǎng)血祛風(fēng)止痙藥，這個(gè)不難理解，是為常法常方常藥。

我在臨床中遇到問(wèn)題時(shí)，特別是這種寒熱錯(cuò)雜的病癥，我把它喻為非和平年代，就是戰(zhàn)爭(zhēng)動(dòng)亂時(shí)期，不是太平年代，之前以補(bǔ)為主的治法，是太平年代的治法，適應(yīng)天下和平時(shí)搞建設(shè)，你在打著仗呢能搞建設(shè)？蓋一幢樓十層高，啪，掉一個(gè)炸彈，這樓就塌了。所以搞建設(shè)只能和平年代搞，也就是說(shuō)要平調(diào)寒熱，平調(diào)虛實(shí)，把這個(gè)寒熱錯(cuò)雜的癥狀給解決了，那么其他的癥狀，看似矛盾不突出的時(shí)候，再進(jìn)行補(bǔ)益，先平調(diào)寒熱，后期再進(jìn)行調(diào)理，調(diào)理的時(shí)候再進(jìn)行平補(bǔ)、清補(bǔ)、潤(rùn)補(bǔ)。

具體的辨證呢，我傾向永軍師兄的辨證，同意永軍師兄的辨證思路，我附議。大家可以談?wù)勛约旱南敕ā?/span>

劉永軍：我同意陶師弟的說(shuō)法，就像剛才老師給淼淼（侍診學(xué)員）看的一樣，老師辨為上熱下寒，先給她用甘草瀉心湯，平調(diào)寒熱后，看情況再施他法。我的想法也是一樣，把她整體的狀態(tài)調(diào)整過(guò)來(lái)后，再逐步解決其他問(wèn)題。

陶有強(qiáng)：永軍師兄的意思是這個(gè)病人以前是一個(gè)寒熱錯(cuò)雜的狀態(tài)，先調(diào)寒熱，所有的治法分先后緩急，分階段有步驟的實(shí)施治療，不是一開(kāi)始就面面俱到，有時(shí)面面俱到反而抓不到重點(diǎn)，反而影響了問(wèn)題的解決。

劉永軍：是啊，我也是覺(jué)得兼顧有點(diǎn)多了。

朱師兄：老師剛痙柔痙我有點(diǎn)不太清楚，請(qǐng)給說(shuō)說(shuō)？

馮世綸老師：“病者身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也”，如中風(fēng)、傷寒一樣，兼有中風(fēng)的癥狀為柔痙，方用桂枝加葛根湯治療，兼有傷寒的癥狀為剛痙，方用葛根湯治療；如兼有陽(yáng)明腑實(shí)，方用大承氣湯治療。

朱師兄：哦，謝謝！我的理解劉師弟從3月7號(hào)初診開(kāi)始，到4月16號(hào)的六診，治療的進(jìn)展不是太理想？

劉永軍：最初的幾診效果還可以，首診之前她把北京配的藥全部吃完了，然后去找我看，一診到三診效果明顯，后來(lái)就又有反復(fù)，勞累之后加重。

宋師兄：我根據(jù)現(xiàn)有的病案記錄情況分析，這個(gè)病人是厥陰太陰合病，當(dāng)時(shí)她月經(jīng)經(jīng)期正常，但是有血塊，夜間抽搐歷害，有瘀血，按以前的辨證方法，久病必瘀，治療的話還應(yīng)加補(bǔ)氣活血的藥，抽搐為有風(fēng)，其有虛證有實(shí)證，實(shí)證如高熱抽搐，這個(gè)應(yīng)該是虛證，辨為厥陰太陰合病，方用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，是為平衡陰陽(yáng)，理氣血，氣血陰陽(yáng)調(diào)順了，治療血虛性的抽搐，可能效果不佳，如果陰陽(yáng)平衡了，氣血足了，堅(jiān)持服藥本病會(huì)慢慢向愈。本病西醫(yī)來(lái)說(shuō)屬于神經(jīng)系統(tǒng)病，而且十余年了，就現(xiàn)在情況我看愈后是好的。

陶有強(qiáng)：謝謝宋主任的分析，首診中提到的“月經(jīng)經(jīng)期正常，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛”，瘀血的情況還是有的，后邊五診的時(shí)候，由于“陪床勞累，抽搐加重，神疲，脈緩”，還是有虛象。

朱師兄：我做神農(nóng)，有一次我拿我兒子“試藥”，他不是有手腳涼嗎，我給他用四逆散，結(jié)果手腳涼沒(méi)解決，以前由于外傷在膝蓋之處留下的肉墊子沒(méi)了，看這個(gè)對(duì)上熱下寒有沒(méi)有參考價(jià)值。

陶有強(qiáng)：請(qǐng)馮老給點(diǎn)評(píng)一下。

馮世綸老師：其他的同學(xué)再說(shuō)說(shuō)。

劉永軍：我在臨床上用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，遇到上熱下寒有腰痛、腿困腿冰腿冷，效果特別好。

王師弟：痙攣呀，肌肉痙攣，我看過(guò)一個(gè)面肌痙攣的，寒熱不明顯，當(dāng)時(shí)我用的當(dāng)歸芍藥散和止痙散，效果不錯(cuò)，來(lái)了三診就好了。劉師兄的這個(gè)病人呢，也是一個(gè)項(xiàng)肌痙攣的，辨寒熱錯(cuò)雜的厥陰也符合我的思路，其在第三診時(shí)消失，效果還不錯(cuò)，到第五診時(shí)因勞累有反復(fù)，我覺(jué)得就這樣治下去還是有效的，再接著治。另外剛才宋主任分析久病必瘀，方中當(dāng)歸川芎也是活血的，活血的藥已經(jīng)有了，方子不可太雜就少加，以我的經(jīng)驗(yàn)可加一條蜈蚣，別的都和劉師兄的思路一樣。接著治吧，這么久的病了，效果也不錯(cuò)了。

林師妹：劉師兄我看你方中用了全蝎和僵蠶，這不是牽正散嗎？為什么不用白附子？

劉永軍：用了全蝎和僵蠶，是仿?tīng)空⒅猓瑢?shí)際上在前四診用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散已經(jīng)在取效，加二味藥是加強(qiáng)活血止痙之用。當(dāng)時(shí)考慮沒(méi)有白附子癥，就沒(méi)有用。

王師弟：白附子的作用是以祛痰為主。

來(lái)病人了，接診中…

陶有強(qiáng)：繼續(xù)這個(gè)病例。

馮世綸老師：這個(gè)大家都說(shuō)了，中醫(yī)啊治病，你說(shuō)對(duì)不對(duì)，有時(shí)說(shuō)的頭頭是道，但是對(duì)不對(duì)還得看療效，以前幾診經(jīng)取得療效，說(shuō)明辨證基本上是對(duì)的，但是這里啊有時(shí)也不是絕對(duì)的，如認(rèn)識(shí)《傷寒論》，你讀一遍和一遍是不一樣的，一個(gè)方子有時(shí)認(rèn)識(shí)也不一樣，臨床上對(duì)這個(gè)病也是這樣，當(dāng)時(shí)看的是對(duì)的，后來(lái)一想不用這個(gè)藥也是對(duì)的，因?yàn)闆](méi)有這個(gè)證，但回過(guò)頭來(lái)再看仔細(xì)分析，這個(gè)藥還是用對(duì)了，如果再進(jìn)步一下可能更好。中醫(yī)啊也就是這樣，這個(gè)病對(duì)不對(duì)證，就看有沒(méi)有效，現(xiàn)在見(jiàn)效了，說(shuō)明大致上是對(duì)了，這里涉及到一些辨證的問(wèn)題，需要仔細(xì)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吧。有些辨證值得商榷的地方，柴胡桂枝干姜湯證是頭汗出微惡寒，只有頭汗出，為什么？因?yàn)榻蛞簜臍v害了，大便硬她不具備，但是整個(gè)來(lái)說(shuō)吃了有效，但是有些方證并不是完全符合，你排除別的辦法沒(méi)有真用場(chǎng)，用它最合適，所以你用它了，像小柴胡湯但見(jiàn)一癥便是；這里頭你見(jiàn)效了，但唯一一個(gè)汗出比較多，不符合柴胡桂枝干姜湯證。

再一個(gè)用藥里頭啊，用的有點(diǎn)多了一點(diǎn)，以后啊你們就知道了，沒(méi)把握的時(shí)候盡量少用藥，別加味。這個(gè)病啊我更偏重于用柴胡加龍骨牡蠣湯，可能更好，以治少陽(yáng)為主，她這個(gè)下寒有四肢冷，四逆啊，少陽(yáng)厥陰都有四逆，所以這里頭不好辨，不過(guò)回來(lái)想一想，用柴胡加龍骨牡蠣湯可能更好一點(diǎn)?；蛘呤怯捎谟型鶃?lái)寒熱嗎，這里頭就不好弄了，可能啊桂枝甘草龍骨牡蠣湯更好。

現(xiàn)在我們光考慮西醫(yī)的，怕它不見(jiàn)效，加葛根啊，又加僵蠶、全蝎，有點(diǎn)太著急了，我們可以說(shuō)，仔細(xì)辨證嗎盡量少用藥。

某患者就診中……

中醫(yī)啊，辨證靠問(wèn)診、望診，有一個(gè)癥沒(méi)有問(wèn)到，就會(huì)辨證不準(zhǔn)確用藥也不會(huì)對(duì)，最近有一個(gè)新疆的李某某，他給我來(lái)信了，他說(shuō)了好多癥狀，但小便情況沒(méi)問(wèn)，你這個(gè)不知道你就不好辨證了，小便不利有水飲，尤其外邪里飲的時(shí)候，治療光解表是不行的，有小便不利的時(shí)候，你不利小便的話表不解。

所以中醫(yī)辨證啊，是根據(jù)癥狀反應(yīng)，中醫(yī)簡(jiǎn)單，不要過(guò)多考慮西醫(yī)的一些診斷，有些時(shí)候還要考慮一下，不應(yīng)從病因上去分析，病因分析沒(méi)什么用，原因多了弄不清楚，你不管怎么得的，我們辨證治療總是根據(jù)癥狀反應(yīng)，有什么證才用什么藥。你怎么得的怎么來(lái)的，到過(guò)了一定時(shí)間后，出現(xiàn)這個(gè)證用這個(gè)藥，假如沒(méi)表證了你解表不行，沒(méi)有里證你治里不行，這個(gè)病人（其?。](méi)在表，里證也不是主要的，主要是在半表半里，在半表半里，辨六經(jīng)是比較容易做到的，先定位了是半表半里，然后辨半表半里陰證和陽(yáng)證，這就是我們的經(jīng)驗(yàn)和功夫了。

這個(gè)病人半表半里是對(duì)了，且用藥也見(jiàn)效，這里頭啊柴胡桂枝干姜龍骨牡蠣都有了，陽(yáng)證可以用這些陰證也可以用這些，柴胡加龍骨牡蠣是陽(yáng)證，柴胡加龍骨牡蠣湯有大黃，陽(yáng)證就應(yīng)該用了，所以后來(lái)加大黃了是偏于陽(yáng)了，萬(wàn)一往陰轉(zhuǎn)了，用柴胡桂枝干姜湯加當(dāng)歸芍藥散，是厥陰太陰合病，是半表半里陰證為主了，不是少陽(yáng)了，是厥陰為主了，你要用大黃了，要考慮陽(yáng)證了。

這個(gè)病人見(jiàn)效了是對(duì)了，對(duì)什么了？六經(jīng)辨對(duì)了，半表半里辨對(duì)了，根據(jù)癥狀進(jìn)行辨，一般來(lái)說(shuō)汗多，陽(yáng)證的時(shí)候多，第148條是“頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，大便硬，脈細(xì)”一派虛寒，津液傷了，所以厥陰病是半表半里陰證為主；至于出汗多，考慮是個(gè)陽(yáng)證，陽(yáng)熱。頭汗出怎么解釋?zhuān)拷蛞簜臍v害了，津液少了沒(méi)津液了，不會(huì)出汗多；頭汗出只是說(shuō)他有點(diǎn)表證，實(shí)際上都入于半表半里了，講這么個(gè)道理。所以說(shuō)開(kāi)始辨為半表半里對(duì)了，再辨是陽(yáng)證或是陰證，半表半里陰證可能效果更好一些。

用對(duì)了以后，像葛根、僵蠶等可以不用，不用它效果一樣好。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾啊，是屬太陽(yáng)病提綱，頭一條就是：“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，屬于表。再看第14條：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。從這里告訴我們葛根有治療項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的特能，但是葛根是個(gè)解表藥，有表證時(shí)才行，沒(méi)表時(shí)用它也沒(méi)什么好處，胡老講了好多次?，F(xiàn)代人用葛根不管辨證不辨證用于治痢，還有葛根治頭項(xiàng)強(qiáng)、高血壓，把中藥西化了，這樣是不對(duì)的，實(shí)際上“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”也有半表半里證，小柴胡湯治，柴胡桂枝干姜湯也治，先辨六經(jīng)再辨方證，慢慢的我們就明細(xì)了，有效沒(méi)效就知道了。說(shuō)起來(lái)好說(shuō)，但臨床上就不好用了加了這個(gè)又加那個(gè)，都有個(gè)過(guò)程，現(xiàn)在我逐漸可以做到了，因?yàn)榕龅蕉嗌俦亲踊伊?，越不清楚啊越用?jiǎn)單的藥。

昨天我講的那個(gè)病人，發(fā)燒2個(gè)月了，前醫(yī)開(kāi)了20多味藥，都是幾兩幾兩的，但不見(jiàn)效，你也用的話也不見(jiàn)效，干脆我們是趟路的嗎，先辨主要的，抓主證去治，要是對(duì)證了就對(duì)了，要是不對(duì)證就是不對(duì)，就用那么幾味藥（桂枝甘草龍骨牡蠣湯），我當(dāng)時(shí)也沒(méi)搞過(guò)，也不肯定保證有效，就開(kāi)了一附藥（病人要7附，我說(shuō)沒(méi)把握），結(jié)果第二天見(jiàn)效了，因?yàn)樗@個(gè)病好長(zhǎng)時(shí)間了好多人都知道了，我的好多同學(xué)都改變態(tài)度了，你這用的什么神方啊？

如果學(xué)了《傷寒論》了，他能理解，一看處方就這方，沒(méi)什么特殊的，就是對(duì)證，對(duì)證的話用藥不在多少，有時(shí)候你再加一味藥可能就不見(jiàn)效了，什么叫方證對(duì)應(yīng)啊，不管藥味或者是劑量都一樣，我們把握時(shí)要盡量簡(jiǎn)單些，別堆積藥，堆積多了就什么都不知道了，以為葛根治痙攣，僵蠶治痙攣，天麻治痙攣，結(jié)果治療以后，你的方子起了作用了，你還以為它起了作用了，自己都不清楚了。柴胡加龍骨牡蠣湯，因?yàn)楹疅嵬鶃?lái)嗎，柴胡劑包括小柴胡、柴胡桂枝干姜湯都會(huì)有效，但是看她的主證是什么了，是陽(yáng)還是陰證？這樣地下下功夫的話，經(jīng)驗(yàn)會(huì)越來(lái)越豐富了，臨床療效會(huì)更好。

陶有強(qiáng)：謝謝馮老指點(diǎn)，馮老首先肯定了永軍師兄的辨證大的方向是對(duì)的，對(duì)也對(duì)在方向上，但具體用藥方面有值得商榷的地方。經(jīng)絡(luò)，針灸方面講的有句話叫“寧失其穴，不離其經(jīng)”，像我們一樣開(kāi)方用藥可能有差異，但是六經(jīng)方面的辨證，三陰三陽(yáng)辨證大方向要對(duì)，沒(méi)有大的出入；

再就是馮老講辨方證方面，不同方證的鑒別，還有用藥的方面，我覺(jué)得有兩點(diǎn)，一是好多復(fù)雜的癥，我們拿不準(zhǔn)的時(shí)候，不要用太多的藥，可以輕車(chē)簡(jiǎn)從，投石問(wèn)路，先前期看他的反應(yīng)，然后根據(jù)情況隨機(jī)應(yīng)變，再調(diào)再因證處方；二是，馮老講了專(zhuān)藥，這點(diǎn)也比較深，有時(shí)候我們剛開(kāi)始考慮用專(zhuān)藥，專(zhuān)科專(zhuān)藥嗎?？创蠹医Y(jié)合自己的經(jīng)歷及思考有什么想法？

劉永軍：通過(guò)大家的分析和馮老的指點(diǎn)，我受益非淺：

一是碰到任何病必須按著胡老馮老的學(xué)術(shù)思想體系來(lái)辨六經(jīng)、八綱，大方向不會(huì)錯(cuò)，然后再辨方證，只要方向?qū)α朔阶C對(duì)了，不需要太多的加減。

二是臨床上辨證用藥有出入，還是由于臨證功夫不到家，方證不熟悉，仍需要下功夫?qū)W方證，多臨床多總結(jié)。

結(jié)合病例做一小結(jié)：一經(jīng)方辨證是以現(xiàn)有癥狀為依據(jù)，拋開(kāi)病因不管且不受西醫(yī)病名及診斷的影響，問(wèn)診等四診資料一定要全，盡量不遺漏，否則辨證會(huì)受到影響；

二本案一開(kāi)始病位辨對(duì)了，但辨分陰陽(yáng)待商榷，如“四逆”太陰會(huì)有，厥陰少陽(yáng)也可以有，結(jié)合汗出多，應(yīng)該偏陽(yáng)，病在少陽(yáng)；

三鑒別柴桂姜湯方證和柴胡加龍骨牡蠣湯方證，前者津液虛偏于陰用于厥陰，后者邪氣實(shí)偏于陽(yáng)用于少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，本案最初使用較為對(duì)證。本案用柴桂姜湯合當(dāng)歸芍藥散有效，有可能是大量使用龍骨牡蠣清熱收澀有關(guān)（馮老一般用15克，本案用量20-30克）；

四經(jīng)方用藥盡量少加減，稍有變化方證就會(huì)不同，尤其辨證沒(méi)把握時(shí)，要少用藥，如必須用時(shí)也要辨明藥證（藥量也一樣），如葛根用于表證項(xiàng)背強(qiáng)有解痙攣的特能，但沒(méi)表證時(shí)，用了也不會(huì)有特效；

五本病例有虛有瘀。

以上這些會(huì)在后續(xù)治療時(shí)或臨證其他病例時(shí)加以重視。至于本案的后續(xù)治療情況，由我為大家連續(xù)報(bào)道。

謝謝老師！謝謝各位師兄弟！