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侍診馮世綸教授討論“痙攣性斜頸”病案 （內(nèi)蒙古烏拉特前旗中蒙醫(yī)院 劉永軍） 按語：本文為馮世綸教授帶教現(xiàn)場實錄，力求原汁原味： 2014年4月22日，“馮世綸經(jīng)方醫(yī)學傳承班（第一期）”的第四天，全體學員隨馮世綸教授侍診，在專門安排的時間里，由陶有強醫(yī)生組織討論由學員劉永軍醫(yī)生帶來的“痙攣性斜頸”病案： 陶有強：請永軍師兄匯報病案情況。 劉永軍：病案匯報如下：賀某，女、46歲，主訴：左側頸部肌肉抽搐不適10余年，反復發(fā)作近加重。 初診日期：2014年3月7日，10余年前因情志不遂，致左側頸部肌肉抽搐時發(fā)，3年前漸加重，赴西安、北京等地就診，診為“痙攣性斜頸”，病重時頸部左側肌肉抽搐，頭向左斜，左臂無力，不能持物，夜間熟睡中也能抽醒，不自主抽搐時發(fā)，患者不能做家務，心理壓力大，治療曾肌注肉毒素，口服中藥（以脾虛氣血虛為辨，方用人參歸脾丸主方加養(yǎng)血祛風止痙藥），療效不穩(wěn)定。來診，刻下：神疲，時寒熱往來，汗出、盜汗，頸項強，抽搐時發(fā)，左上肢無力，腰腿困、小腿膝以下冰，口干，食納可，時泛酸，二便可，經(jīng)期正常，偶有黑血塊及乳房脹痛，舌淡，苔白膩，脈緩。辨證：屬于厥陰血虛濕盛。方用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加味。 處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、 炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、 葛根30、當歸10、白芍18、川芎6、 茯苓15、蒼術15、澤瀉15、全蝎5、 僵蠶10、瓦楞子15，7付免煎劑。 二診：2014年3月14日，抽搐減，汗少，無泛酸，余癥同前，仍以一診方加減。 處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、 炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、 葛根30、當歸10、白芍18、川芎6、 茯苓15、蒼術15、澤瀉15、全蝎5、 僵蠶10，10付免煎劑。 三診：2014年3月25日，頸項強可，腿不困仍冰，汗多，余癥同前，辨證同前，癥有改善，考慮病久有瘀，加熟大黃4克、全蝎8克、生龍牡各30克，去葛根。 處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、 炙草 6、花粉12、龍骨30、牡蠣30、 當歸10、白芍18、川芎6、僵蠶10 茯苓15、蒼術15、澤瀉15、全蝎8， 熟大黃4, 7付免煎劑。 四診：2014年4月2日，胃部時有不適，舌苔白厚，余癥如前。辨證同前，三診方干姜加到12克。7付免煎劑。 五診：2014年4月10日，精神狀態(tài)佳，口干自汗盜汗均減，因其母親住院，陪侍勞累，抽搐加重，又出現(xiàn)頸項強，余癥同前，辨證同前，四診方加葛根30克，生龍牡各20克。 六診：2014年4月16日，抽搐時發(fā)，仍有頸項強，腰腿困，胃部時有不適，舌苔白厚，余癥同前，辨證同前。 處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜15、 炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、 當歸10、白芍18、川芎 6、僵蠶10 茯苓15、蒼術15、澤瀉15、全蝎10， 熟大黃4, 10付免煎劑。 病案大致如此，本案為在治病人，柴胡桂枝干姜湯當歸芍藥散有效，但是其病比較纏綿容易反復，請問可否只用柴胡桂枝干姜湯加當歸芍藥散原方，不加止痙藥？或者是我辨證有誤，有無更好辦法？ 陶有強：請大家討論，各述已見。劉師兄我看一診記錄四診資料較全，你可以將當時辨證的思路給說一下嗎？ 劉永軍：可以，腰腿困、小腿膝以下冰為四逆；口干，寒熱往來，汗出，乳房脹痛為上熱；其病久，神疲，時抽搐，辨為血虛水盛；辨六經(jīng)在厥陰，且血虛水盛，處方用柴胡桂枝干姜湯加當歸芍藥散加味。 陶有強：時寒熱往來，是一個什么樣子？ 劉永軍：是一陣冷一陣熱的樣子，但還是怕冷的時候多，另外我在臨床時，常把女同志乳房脹痛辨為胸脅苦滿。 陶有強：永軍師兄給我們介紹了這個病例的診療過程和辨證思路，特別首診資料比較全，各位還有沒有還需要進一步了解其他情況？現(xiàn)在我們僅能根據(jù)病例進行討論，如有什么不清楚的可以提出來再完善一下。 馮世綸老師：就是如果你碰到這樣的病應該怎么治？大家都先發(fā)言。 劉永軍：西醫(yī)呢把“痙攣性斜頸”歸到了錐體外系癥狀，沒有特效的好辦法。之前呢到西安、北京等在就診，尤其在北京一家專科中醫(yī)醫(yī)院就診，是以臟腑理論辨證，處方以健脾養(yǎng)血止痙為思路，且處方量大，有30多味藥，且加的蜈蚣、全蝎量特別大，但收效不佳。 馮世綸老師：有時他定了脾虛，甚至把腎虛也加進去了，30味藥是少的了。 陶有強：我先說吧，我具體接觸的這類病癥不是太多，但是看劉師兄描述的癥狀比較全，就現(xiàn)有的癥狀來看，診斷是很明確的，實際上這類的病，我們以前講的內(nèi)科的思路，可能不外是風、火、痰、虛、瘀，一般的內(nèi)科病講源流的時候，《內(nèi)經(jīng)》呢是講的原則，仲景時代豐富了幾個方藥，到明清的時候，逐漸完善了，如張景岳辨內(nèi)傷首分虛實，大綱提綱挈領的，學內(nèi)科時有這種感覺，所有的病癥到時清時代逐漸完善，如病癥的分型、處方用藥等，就這類的情況，按內(nèi)科的分析也就是風、火、痰、虛、瘀這幾種情況，由于瘀血導致的一些病癥呢清代王清任有較詳?shù)恼撌觯氨净颊咚玫乃?，是以脾虛、氣血虛為辨，處方以人參歸脾丸加味養(yǎng)血祛風止痙藥，這個不難理解，是為常法常方常藥。 我在臨床中遇到問題時，特別是這種寒熱錯雜的病癥，我把它喻為非和平年代，就是戰(zhàn)爭動亂時期，不是太平年代，之前以補為主的治法，是太平年代的治法，適應天下和平時搞建設，你在打著仗呢能搞建設？蓋一幢樓十層高，啪，掉一個炸彈，這樓就塌了。所以搞建設只能和平年代搞，也就是說要平調(diào)寒熱，平調(diào)虛實，把這個寒熱錯雜的癥狀給解決了，那么其他的癥狀，看似矛盾不突出的時候，再進行補益，先平調(diào)寒熱，后期再進行調(diào)理，調(diào)理的時候再進行平補、清補、潤補。 具體的辨證呢，我傾向永軍師兄的辨證，同意永軍師兄的辨證思路，我附議。大家可以談談自己的想法。 劉永軍：我同意陶師弟的說法，就像剛才老師給淼淼（侍診學員）看的一樣，老師辨為上熱下寒，先給她用甘草瀉心湯，平調(diào)寒熱后，看情況再施他法。我的想法也是一樣，把她整體的狀態(tài)調(diào)整過來后，再逐步解決其他問題。 陶有強：永軍師兄的意思是這個病人以前是一個寒熱錯雜的狀態(tài)，先調(diào)寒熱，所有的治法分先后緩急，分階段有步驟的實施治療，不是一開始就面面俱到，有時面面俱到反而抓不到重點，反而影響了問題的解決。 劉永軍：是啊，我也是覺得兼顧有點多了。 朱師兄：老師剛痙柔痙我有點不太清楚，請給說說？ 馮世綸老師：“病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也”，如中風、傷寒一樣，兼有中風的癥狀為柔痙，方用桂枝加葛根湯治療，兼有傷寒的癥狀為剛痙，方用葛根湯治療；如兼有陽明腑實，方用大承氣湯治療。 朱師兄：哦，謝謝！我的理解劉師弟從3月7號初診開始，到4月16號的六診，治療的進展不是太理想？ 劉永軍：最初的幾診效果還可以，首診之前她把北京配的藥全部吃完了，然后去找我看，一診到三診效果明顯，后來就又有反復，勞累之后加重。 宋師兄：我根據(jù)現(xiàn)有的病案記錄情況分析，這個病人是厥陰太陰合病，當時她月經(jīng)經(jīng)期正常，但是有血塊，夜間抽搐歷害，有瘀血，按以前的辨證方法，久病必瘀，治療的話還應加補氣活血的藥，抽搐為有風，其有虛證有實證，實證如高熱抽搐，這個應該是虛證，辨為厥陰太陰合病，方用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散，是為平衡陰陽，理氣血，氣血陰陽調(diào)順了，治療血虛性的抽搐，可能效果不佳，如果陰陽平衡了，氣血足了，堅持服藥本病會慢慢向愈。本病西醫(yī)來說屬于神經(jīng)系統(tǒng)病，而且十余年了，就現(xiàn)在情況我看愈后是好的。 陶有強：謝謝宋主任的分析，首診中提到的“月經(jīng)經(jīng)期正常，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛”，瘀血的情況還是有的，后邊五診的時候，由于“陪床勞累，抽搐加重，神疲，脈緩”，還是有虛象。 朱師兄：我做神農(nóng)，有一次我拿我兒子“試藥”，他不是有手腳涼嗎，我給他用四逆散，結果手腳涼沒解決，以前由于外傷在膝蓋之處留下的肉墊子沒了，看這個對上熱下寒有沒有參考價值。 陶有強：請馮老給點評一下。 馮世綸老師：其他的同學再說說。 劉永軍：我在臨床上用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散，遇到上熱下寒有腰痛、腿困腿冰腿冷，效果特別好。 王師弟：痙攣呀，肌肉痙攣，我看過一個面肌痙攣的，寒熱不明顯，當時我用的當歸芍藥散和止痙散，效果不錯，來了三診就好了。劉師兄的這個病人呢，也是一個項肌痙攣的，辨寒熱錯雜的厥陰也符合我的思路，其在第三診時消失，效果還不錯，到第五診時因勞累有反復，我覺得就這樣治下去還是有效的，再接著治。另外剛才宋主任分析久病必瘀，方中當歸川芎也是活血的，活血的藥已經(jīng)有了，方子不可太雜就少加，以我的經(jīng)驗可加一條蜈蚣，別的都和劉師兄的思路一樣。接著治吧，這么久的病了，效果也不錯了。 林師妹：劉師兄我看你方中用了全蝎和僵蠶，這不是牽正散嗎？為什么不用白附子？ 劉永軍：用了全蝎和僵蠶，是仿牽正散之意，實際上在前四診用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散已經(jīng)在取效，加二味藥是加強活血止痙之用。當時考慮沒有白附子癥，就沒有用。 王師弟：白附子的作用是以祛痰為主。 http://p.t.qq.com/longweibo/page.php?lid=12859633970585311889 |
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