中醫(yī)書友會(huì)第847期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/李貴明

編輯/瓦力 ⊙ 校對(duì)/阿珓、居業(yè)

I導(dǎo)讀：一位西醫(yī)，25年矢志不渝學(xué)習(xí)中醫(yī)，研究《傷寒論》，這種精神會(huì)讓很多中醫(yī)自愧不如。今天刊發(fā)的條文解讀不是照本宣科，全都直截了當(dāng)，是李老師從臨床中得來的經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)學(xué)習(xí)《傷寒論》的后學(xué)有所啟發(fā)。

一個(gè)西醫(yī)從臨床中學(xué)來的《傷寒論》

我畢業(yè)于西醫(yī)院校，從1985年至今都在臨床，捫心自問從未做過坑蒙患者的事情，不管別人怎么樣，一直謹(jǐn)守“不為良相，當(dāng)為良醫(yī)”的座右銘。

我學(xué)中醫(yī)是因?yàn)榧胰税l(fā)熱自己不會(huì)治，當(dāng)時(shí)科里一位中醫(yī)老師一劑藥，體溫就降至正常了，純屬是受了刺激才開始自學(xué)中醫(yī)的。25年來走了很多很多的彎路，幾度要放棄，但最終還是走上正道。我沒有現(xiàn)實(shí)中的老師，我的老師就是古老的中醫(yī)經(jīng)典著作，所以我不崇拜任何人，我不輕信一切，而是思考一切，認(rèn)為盡信書等于無書。

今天在此寫下的對(duì)《傷寒論》條文的解讀，全都來自臨床，不當(dāng)之處，還請(qǐng)諸位高人多多指教。（編者按：作者的解讀為括號(hào)內(nèi)文字）

3、太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒（必須有的癥狀、但可輕可重），體痛（關(guān)節(jié)肌肉酸痛），嘔逆（可有可無），脈陰陽（寸關(guān)尺）俱緊（緊脈主寒）者，名為傷寒。

4、傷寒一日，太陽受之，脈若靜（脈象平靜）者，為不傳（不向里傳）；頗欲吐（少陽則頗欲吐），若躁煩（傳陽明則里熱躁煩），脈數(shù)急（熱甚）者，為傳也。

5、傷寒二三日，陽明（但熱不寒、口渴……）、少陽證（往來寒熱、心煩喜嘔……）不見者，為不傳也。

6、太陽病，發(fā)熱而渴（口渴是內(nèi)熱的表現(xiàn)），不惡寒者為溫?。ㄅc太陽病地位同等）。若發(fā)汗（溫病里熱不能發(fā)汗、此為誤治）已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽（寸關(guān)尺）俱浮（主表也主熱），自汗出（里熱證），身重（體內(nèi)濕氣重、有濕），多眠睡，鼻息必鼾，語言難出（體液?jiǎn)适?，舌得不到濡養(yǎng)）。若被下者（濕證不能用下法，大便干結(jié)可下），小便不利（由于被下傷了津液），直視失溲（兩眼發(fā)直、小便失禁）。若被火者（此為抱薪救火、嚴(yán)重誤治），微發(fā)黃色，劇則如驚癎，時(shí)瘛疭（抽搐），若火熏之（再次誤治）。一逆尚引日，再逆促命期（死亡）。

7、病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽（太陽）也；無熱惡寒者，發(fā)于陰（少陰）也。發(fā)于陽，七日愈；發(fā)于陰，六日愈（七日、六日愈不一定，只是大約數(shù)）。以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也（單數(shù)為陽，雙數(shù)為陰）。

11、“病人身大熱，反欲得衣者（高熱反而愿意蓋衣物或被子），熱在皮膚，寒在骨髓也（此乃真寒假熱癥，現(xiàn)在很常見，所謂的甘溫除大熱就是這個(gè)，四逆輩主之）；身大寒，反不欲近衣者（身冷反而不愿意多穿衣服或蓋被子），寒在皮膚，熱在骨髓也?！保ㄕ鏌峒俸?，此為厥深熱深，現(xiàn)在少見，白虎湯類主之）

12、太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱（浮取有余，重按不足的浮而緩弱的脈象），陽浮（主熱）者，熱自發(fā)，陰弱（營(yíng)血不足）者，汗自出（胃氣不足，陽加于陰為之汗），嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴（肺氣不利則鼻鳴）干嘔者（胃氣不足則上逆），桂枝湯主之。

14、太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾（項(xiàng)背僵硬），反汗出（不該出汗而出汗稱反汗出）惡風(fēng)（怕風(fēng)）者，桂枝加葛根湯主之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊（表寒），發(fā)熱汗不出者（有汗用桂枝，無汗用麻黃），不可與之也。常須識(shí)此（牢牢記住），勿令誤也。

17、若酒客（好喝酒之人、蘊(yùn)濕蘊(yùn)熱）病，不可與桂枝湯（不能用于里熱證），得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

18、喘家（經(jīng)常喘憋之人，常因感冒而誘發(fā)）作，桂枝湯加厚樸杏子佳。

19、凡服桂枝湯吐者（里熱吃桂枝湯，一定吐），其后必吐膿血也（熱傷血脈，血?dú)饽郎?，它就要為癰膿之變）。

20、太陽病，發(fā)汗，遂漏不止（發(fā)汗太過傷人津液就是傷陽），其人惡風(fēng)，小便難（津液?jiǎn)适嗟木壒剩?，四肢微急（津液?jiǎn)适?dǎo)致肌肉濡養(yǎng)不夠），難以屈伸者（陽氣不足，陽主動(dòng)，陰主靜），桂枝加附子湯主之。（桂枝湯增加胃氣，恢復(fù)津液就是恢復(fù)陽氣，附子補(bǔ)陽，實(shí)際就是桂枝湯顯現(xiàn)少陰證）

21、太陽病，下之后（這是誤治，太陽病只能用汗法），脈促（由于氣上沖，關(guān)以上浮，由于瀉下，腹氣虛，所以關(guān)以下脈沉），胸滿（胸實(shí)腹虛，胸滿去芍藥、腹?jié)M加芍藥）者，桂枝去芍藥湯主之。

22、若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（芍藥苦平，微寒去之，陰寒則加附子）

23、太陽病，得之八九日，如瘧狀（如同發(fā)瘧疾一樣），發(fā)熱惡寒，熱多寒少（寒少是表證將罷），其人不嘔（無少陽證），清便欲自可（大小便無異常，說明沒有陽明證），一日二三度發(fā)（發(fā)熱惡寒一天發(fā)作兩三次），脈微緩者，為欲愈也。脈微（津液不足、亡陽）而惡寒者（陽不足），此陰陽俱虛（表里都虛），不可更發(fā)汗、更下、更吐也（汗下吐更亡津液、亡陽，所以不能這樣）。面色反有熱色者（這是陽氣拂郁在表，是表沒解的一種證候，表熱出不來，所以臉發(fā)紅），未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢（因?yàn)闆]得小汗出，病人的身體要發(fā)癢。要出汗它出不來，水份在皮膚里頭，人就發(fā)癢，所以用小發(fā)汗方），宜桂枝麻黃各半湯

31、“太陽病，項(xiàng)背（頸肩部）強(qiáng)幾幾（僵硬），無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！保ㄔ摲接糜诂F(xiàn)在所謂的頸椎病、肩周炎、腰背疼痛、發(fā)熱惡寒、身疼痛或見腹瀉者效果尤佳）

35、太陽?。}浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒），頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗（切記“無汗”二字）而喘者，麻黃湯主之。

37、太陽病，十日以去，脈浮細(xì)（在表的津液虛了）而嗜臥（嗜臥是半表半里，尤其是少陽病的一個(gè)特殊證候，少陽篇沒提，尤其是個(gè)柴胡證）者，外已解也（外雖解，但已入少陽）。設(shè)胸滿脅痛（柴胡證）者，與小柴胡湯。脈但浮者（沒有前面那些癥狀，但脈浮緊外證未解），與麻黃湯。

38、太陽中風(fēng)，脈浮緊（表有寒），發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出（該出汗不出汗）而煩躁（里熱則煩躁）者，大青龍湯主之（外寒里熱）。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者（桂枝證），不可服之（服之則大汗出，傷陽），服之則厥逆（四肢肘膝關(guān)節(jié)以下寒涼），筋惕肉瞤（肌肉顫動(dòng)），此為逆也。大青龍湯方。

39、傷寒，脈浮緩，身不疼（體表有水氣，所以身不疼，）、但重（水氣重則身重），乍有輕時(shí)，無少陰證（脈微細(xì)，但欲寐）者，大青龍湯發(fā)之。

43、太陽病，下之（這是誤治，太陽病只能用汗法），微喘（氣上沖的表現(xiàn)）者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子（由此可以看出厚樸、杏仁有消脹定喘的作用）湯主之。

45、太陽病，先發(fā)汗（先用了麻黃湯發(fā)汗）不解，而復(fù)下之（表證不能用下法，這是誤治），脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈；今脈浮，故在外。當(dāng)須解外則愈（麻黃湯以及西醫(yī)退燒藥發(fā)汗后，均不能連續(xù)再用麻黃湯發(fā)汗），宜桂枝湯。

46、太陽病，脈浮緊（太陽傷寒），無汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗（麻黃湯或葛根湯更好）。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑（心煩不愿睜眼），劇者必衄（鼻出血），衄乃解（血汗同源）。所以然者，陽氣重（津液多，出不來汗）故也。麻黃湯主之。

47、太陽病，脈浮緊（太陽傷寒），發(fā)熱，身無汗，自衄（血汗同源，鼻衄就相當(dāng)于出汗）者，愈。

49、脈浮數(shù)者（太陽傷寒），法當(dāng)汗出（麻黃湯發(fā)汗）而愈。若下之（屬誤治），身重（里面有濕則身重）、心悸（水氣凌心則心悸）者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微（腎陽虛），此里虛（陽虛），須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。

50、脈浮緊者（太陽傷寒），法當(dāng)（應(yīng)該）身疼痛，宜以汗解之（應(yīng)該用麻黃湯發(fā)汗）。假令尺中遲者（遲脈緩慢，血不足），不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣（血）不足，血少故也。

51、脈浮者（簡(jiǎn)文，應(yīng)是脈浮緊而無汗），病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

53、病常自汗出者，此為榮氣（榮氣即營(yíng)氣、血）和，榮氣和者（榮氣自身沒問題），外不諧（血管外的衛(wèi)氣），以衛(wèi)氣不共榮氣（榮衛(wèi)不協(xié)調(diào)，原因在衛(wèi)氣）諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯（用桂枝湯再發(fā)汗，使?fàn)I衛(wèi)協(xié)調(diào)就好了）。

54、病人臟無他?。▋?nèi)臟沒什么特殊毛病），時(shí)發(fā)熱（定時(shí)發(fā)熱）自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈（自汗前2個(gè)小時(shí)吃最好），宜桂枝湯。

55、傷寒，脈浮緊（太陽傷寒），不發(fā)汗，因致衄者（鼻衄了也不一定病好，如果不好，還要用麻黃湯發(fā)汗），麻黃湯主之。

62、發(fā)汗后（發(fā)汗太過傷陽），身疼痛（寒則痛），脈沉遲（有寒的表現(xiàn)）者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參（發(fā)汗太過傷胃生津功能，人參用于胃虛癥、心下痞）三兩新加湯主之。

67、“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸（胸悶或氣憋），起則頭眩（頭暈?zāi)垦；蛞曃镄D(zhuǎn)重者伴有嘔吐），脈沉緊（沉主里主水，緊則主寒），發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)（里陰寒癥不能發(fā)汗），身為振振搖者（站立不穩(wěn)、搖搖欲倒），茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”（由此不就可以看出該方能治哪些現(xiàn)代疾病了）

83、咽喉干燥者（津液?jiǎn)适?、里熱證均不能發(fā)汗），不可發(fā)汗。（此時(shí)發(fā)汗則亡陽，就是亡津液）

84、淋家（常尿路感染的人，津液亡于下），不可發(fā)汗（此時(shí)發(fā)汗則亡陽），發(fā)汗（更傷津液）必便血。

85、瘡家（各種嚴(yán)重的化膿性感染，津液會(huì)嚴(yán)重喪失），雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓（痙攣）。

86、衄家（常鼻子出血的人，津液不足），不可發(fā)汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。

87、亡血家（大量出血之人），不可發(fā)汗（此時(shí)發(fā)汗更亡陽），發(fā)汗則寒栗而振（陽不足則寒、發(fā)抖）。

89、病人有寒，復(fù)發(fā)汗（本就陽不足，再發(fā)汗更傷陽），胃中冷，必吐蛔（未必吐蛔）。

92、“病發(fā)熱頭痛，脈反沉（此處非常重要），若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方?！保ìF(xiàn)在的很多發(fā)熱就是這種癥狀，此時(shí)如果用抗生素或清熱劑則大錯(cuò)特錯(cuò)矣。切記！切記！）

115、脈浮，熱甚（這是表實(shí)證），而反灸之（“灸”也屬于火攻，是用來治療虛寒的），此為實(shí)。實(shí)以虛治（更助其熱），因火而動(dòng)，必咽燥，吐血。

116、微數(shù)之脈（虛熱之脈），慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)（本就津液虛，因灸火，越灸越虛；本來熱實(shí)，繼以灸火，更助其實(shí)），血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力（灸火之氣，看著不怎么大，但是對(duì)虛熱之證，內(nèi)攻相當(dāng)有力），焦骨傷筋，血難復(fù)也（因?yàn)檠獰醾?，所以血很難恢復(fù)）。脈浮，宜以汗解（無汗麻黃，有汗桂枝），用火灸之，邪無從出，因火而盛，病重腰以下必重而痹（汗出不來，造成濕邪下注，濕的關(guān)系），火逆也。欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解（瞑眩反應(yīng)，凡是誤治之后，身體要好多少會(huì)發(fā)瞑眩狀態(tài)，“煩”也是瞑眩狀態(tài)的反映）。何以知？脈浮，故知汗出解。（當(dāng)前中醫(yī)界及民間艾灸法盛行，但灸之不當(dāng)會(huì)造成很嚴(yán)重的后果。）

277、自利（指非感染性、非人為性腹瀉）不渴（體內(nèi)有寒、水多則不渴）者，屬太陰（脾陽虛），以其藏（主要指脾臟，但其它臟腑也可能有寒）有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩。

281、少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐（想睡而不能睡、迷迷糊糊沒精神），五六日自利（非感染性、非人為性腹瀉）而渴者（口渴喜溫或熱飲），屬少陰也，虛（腎陽虛導(dǎo)致氣化不利，水不上承）故引水自救；若小便色白（色白主寒）者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水（陽不制陰），故令色白也。

294、（前天門診一患乳腺增生、子宮肌瘤的病人，說經(jīng)常做汗蒸，問我行嗎？我說你這種陰寒體質(zhì)的人不能做這個(gè)。）傷寒論第294條“少陰病，但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治?！保ㄕ婧C者絕不可發(fā)汗，切記?。?/strong>

另：《金匱要略》：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。”“慎不可以火攻之”說明了一個(gè)重要問題那就是對(duì)于濕家身煩疼（風(fēng)濕、類風(fēng)濕類）只能從里往外治（發(fā)汗、利濕、溫陽......這是治本之法），絕對(duì)不能從外往里治（什么烤電、蠟療......治標(biāo)之法）。

水濕證臨床常見而又比較難治，《金匱要略》：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水?！睗窈退鋵?shí)只是程度的不同，濕重則成水。濕、水的脈，浮的很少，但有熱也可浮（比如開水，這是取象比類），沒有熱它就沉，因水性寒（水性趨下），需要注意的是，真正水、濕家沒有下法。

太陽主表其氣畏閉，發(fā)汗以啟閉；陽明主里其氣畏亢，清下以平亢；少陽主樞其氣畏郁，和疏機(jī)解郁結(jié)。

表里合病的治療原則：一是太陽表癥兼里實(shí)熱。先解表（桂枝湯）后攻里，即使表癥無汗也用桂枝湯，因?yàn)槁辄S湯純辛溫，傷陰、助實(shí)熱。二是太陽病兼里虛寒。先補(bǔ)里，里氣恢復(fù)后表隨之解，不解者用桂枝湯。即使表癥無汗亦然。因?yàn)槔餁鈩偦謴?fù)，不受純辛溫?！局嗅t(yī)書友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】

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