2002 WHO報(bào)告顯示，62%的腦血管病、49%的缺血性心臟病與血壓控制欠佳有關(guān)。有效的血壓控制在臨床慢病管理中起著非常重要的作用。近年來(lái)，各國(guó)指南推陳出新，透過(guò)指南更新可看出高血壓管理是慢病管理的趨勢(shì)及精髓。

　　2?013年高血壓指南中的降壓藥物治療選擇

　　2013 ESH/ESC指南指出5類(lèi)降壓藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB）均可應(yīng)用，使用無(wú)先后順序之分；而JNC 8僅推薦噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB、ACEI和ARB作為一線(xiàn)藥物選擇，將β受體阻滯劑排除在外。這種考量雖基于嚴(yán)格的RCT證據(jù)，但具體臨床應(yīng)用有失偏頗，臨床實(shí)踐中還應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則。

　　β?受體阻滯劑在交感神經(jīng)活性增高患者中優(yōu)勢(shì)顯著

　　交感神經(jīng)興奮已成為重要的血壓增高機(jī)制，不同降壓藥物對(duì)交感神經(jīng)影響不同。對(duì)不同類(lèi)別降壓藥物分析發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑在交感神經(jīng)活性增高患者中具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，顯著降低中樞和心臟交感神經(jīng)活性，以及降低外周交感神經(jīng)活性。Law MR等對(duì)354項(xiàng)試驗(yàn)薈萃分析顯示，β受體阻滯劑可有效降壓，各劑量24小時(shí)降壓幅度與其他降壓藥相當(dāng)，收縮壓和舒張壓均可達(dá)到有效降低。

　　β?受體阻滯劑在高血壓治療中的爭(zhēng)議與思考

　　2004年Carlberg B等薈萃分析阿替洛爾對(duì)高血壓患者發(fā)病率和死亡率作用顯示，和其他降壓藥物相比，阿替洛爾具有較高的死亡率和卒中發(fā)生率，使該藥作用受到質(zhì)疑。2006 NICE高血壓治療指南將β受體阻滯劑從第1步治療降至第4步。而JNC 8將β受體阻滯劑排除在一線(xiàn)降壓藥物治療之外。除了2013 ESH/ESC高血壓指南對(duì)5類(lèi)藥物均推薦且無(wú)先后順序之分，2011 NICE、2013 ASH/ISH、2013 AHA/ACC/CDC及JNC 8 均未將其作為一線(xiàn)治療藥物推薦。

　　阿替洛爾作用是β受體阻滯劑受到挑戰(zhàn)的主要原因 2006年一項(xiàng)薈萃分析比較阿替洛爾和其他治療，顯示阿替洛爾的死亡、心血管事件和卒中風(fēng)險(xiǎn)均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JNC 8未推薦β受體阻滯劑作為一線(xiàn)起始降壓藥物，原因在于LIFE研究顯示阿替洛爾較氯沙坦顯著增加卒中和新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。Carlberg B等對(duì)4項(xiàng)試驗(yàn)匯總分析顯示，阿替洛爾和安慰劑效果相似。

　　阿替洛爾不能代表所有β受體阻滯劑 Rosendorff C等評(píng)論，β受體阻滯劑異質(zhì)性大、藥物間有很大差異。阿替洛爾用于高血壓一級(jí)預(yù)防的研究顯示，和利尿劑相比，其治療的患者死亡率較高。但Neutel JM等比較比索洛爾和阿替洛爾療效，發(fā)現(xiàn)二者谷峰比存在明顯差別（78% vs. 31%），比索洛爾1次/天給藥可維持24小時(shí)血壓控制，并能有效避免血壓晨峰危險(xiǎn)。Giugliano D等研究顯示，卡維地洛在脂代謝和糖代謝方面均優(yōu)于阿替洛爾。MAPHY試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，美托洛爾較利尿劑顯著減少高血壓患者主要冠狀動(dòng)脈事件。有研究顯示，比索洛爾能顯著提高血管順應(yīng)性，降低中心動(dòng)脈壓療效優(yōu)于阿替洛爾。Turnbull F等發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可減少全因死亡，不劣于其他藥物。因此，β受體阻滯劑的異質(zhì)性決定了臨床治療選擇性。

　　β?受體阻滯劑在高血壓患者中的應(yīng)用

　　國(guó)內(nèi)專(zhuān)家視點(diǎn) 劉力生教授提出，LIFE研究發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑降低心血管死亡、心肌梗死和卒中復(fù)合終點(diǎn)能力較ARB弱；而其他研究顯示其療效與其他種類(lèi)藥物相似或證據(jù)不足以得出結(jié)論，可見(jiàn)很多研究存在矛盾。β受體阻滯劑在我國(guó)仍發(fā)揮重要作用，尤其對(duì)于明顯交感活化、合并心絞痛的患者，仍是很好的選擇。施仲偉教授認(rèn)為，JNC 8指出，β受體阻滯劑與4類(lèi)推薦初始用藥的其他研究顯示其療效與其他藥物相似，這與其推薦存在矛盾。β受體阻滯劑降低心血管復(fù)合終點(diǎn)事件主要是降低卒中發(fā)生率弱些，與阿替洛爾有關(guān)，但并非類(lèi)效應(yīng)。

　　國(guó)內(nèi)指南推薦 2010中國(guó)高血壓防治指南推薦常用的5類(lèi)降壓藥物中包括β受體阻滯劑，且建議5大類(lèi)藥物均可作為初始和維持用藥。并指出，高選擇性β1受體阻滯劑對(duì)β1有較高選擇性，既可降壓，也可保護(hù)靶器官及降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

　　療效確切 Wong MC等研究發(fā)現(xiàn)，在各類(lèi)降壓藥物中，患者對(duì)β受體阻滯劑依從性最高。一項(xiàng)對(duì)中青年高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，比索洛爾降低24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓效果優(yōu)于氯沙坦、氨氯地平及氫氯噻嗪。另有研究顯示，比索洛爾能更有效降低中青年患者的心率和血壓。Haim M等發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可降低高血壓伴冠心病患者4年全因死亡率。Parrinello G等研究表明，比索洛爾長(zhǎng)期治療對(duì)患者腎臟保護(hù)作用與氯沙坦相似。CIBISⅡ亞組分析顯示，比索洛爾顯著降低心力衰竭伴腎功能不全患者死亡率。MERIT-HF研究發(fā)現(xiàn)，和對(duì)照組相比，β受體阻滯劑組糖尿病患者總死亡、住院率及心力衰竭住院率降低。

　　β?受體阻滯劑在高齡老人中的應(yīng)用爭(zhēng)議

　　王繼光教授等研究顯示，高齡老人心率過(guò)慢會(huì)使中心動(dòng)脈壓及增強(qiáng)指數(shù)增加。對(duì)此類(lèi)患者使用β受體阻滯劑可能不利。2013加拿大高血壓指南對(duì)于無(wú)其他強(qiáng)適應(yīng)證的收縮期/舒張期高血壓治療推薦，起始治療可選用β受體阻滯劑，但60歲以上患者不作為一線(xiàn)藥物。

　　60歲以上高血壓患者能否使用β受體阻滯劑，心率是重要決定因素。VALUE研究中高危高血壓患者平均年齡>60歲，心率平均≥80次/分者比<80次/分者心血管事件發(fā)生率顯著較高。對(duì)這類(lèi)患者使用β受體阻滯劑會(huì)獲益。Tomlinson B等分析亞洲高血壓患者β受體阻滯劑的使用顯示，高血壓患者應(yīng)將血壓控制在<140/90 mm Hg，心率<70次/分，冠心病患者<65次/分。高血壓與心率密切相關(guān)，高血壓伴心率增快可加重心腦血管疾病。降壓的同時(shí)進(jìn)行心率管理是高血壓防治的重要策略。

　　總?結(jié)

　　面對(duì)β受體阻滯劑在高血壓治療中的挑戰(zhàn)，我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到，β受體阻滯劑治療高血壓并未過(guò)時(shí)，仍需考慮其應(yīng)用的最恰當(dāng)人群。在治療上，建議起始并維持治療的藥物需個(gè)體化，選擇適宜人群、合適疾病、恰當(dāng)藥物及正確劑量。高血壓患者需血壓管理，也需心率管理。