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1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年10月至2013年9月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室的嚴(yán)重膿毒癥患者,參照2001年華盛頓會(huì)議提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),共有125例患者符合嚴(yán)重膿毒癥標(biāo)準(zhǔn),其中男68例,女57例,年齡(66.1±16.4)歲。嚴(yán)重膿毒癥患者確診的疾病包括:重癥肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎、腦出血、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。將嚴(yán)重膿毒癥患者入院28d后好轉(zhuǎn)出院或死亡作為研究終點(diǎn),把患者分為存活組和死亡組,并根據(jù)PCT數(shù)值范圍分為3組,通過入院時(shí)PCT和血乳酸評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患者28d預(yù)后。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

所有擬診為嚴(yán)重膿毒癥的患者均在入院6h內(nèi)采集靜脈血和動(dòng)脈血,檢測(cè)PCT和血乳酸,結(jié)果均在0.5h內(nèi)回報(bào)。盡快完善血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能、病原學(xué)培養(yǎng)、影像學(xué)檢查等相關(guān)輔助檢查。PCT質(zhì)量濃度測(cè)定采用法國梅里埃公司mini VIDAS全自動(dòng)熒光免疫分析儀,正常值<>.05ng/mL。動(dòng)脈血乳酸水平測(cè)定采用美國GEMPremier3000型血?dú)馍治鰞x,正常值為0.5~2.23mmol/L。

1.3臨床干預(yù)

第一時(shí)間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,根據(jù)臨床反應(yīng)、PCT質(zhì)量濃度、血乳酸水平、病原學(xué)培養(yǎng)以及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)整,器官功能支持結(jié)合指南推薦。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料的描述采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(`x±s)表示,組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)分析。用ROC曲線下面積(AUC)分析PCT和血乳酸預(yù)測(cè)膿毒癥患者28d死亡的效能。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,以P<>.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1嚴(yán)重膿毒癥患者存活組和死亡組入院時(shí)PCT、血乳酸和APACHEⅡ評(píng)分的比較

125例嚴(yán)重膿毒癥患者,以入院28d后好轉(zhuǎn)出院或死亡分為存活組和死亡組,結(jié)果顯示:兩組年齡之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),死亡組PCT、血乳酸和APACHⅡ評(píng)分均明顯高于存活組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<>.05)。入院時(shí)PCT、血乳酸進(jìn)行相關(guān)性分析,二者存在正相關(guān)性(r=0.312,P<>.05)。見表1。

2.2不同梯度的PCT與血乳酸和28d病死率的比較

125例嚴(yán)重膿毒癥患者,根據(jù)PCT數(shù)值梯度分為3組,第1組10>PCT≥2,第2組50>PCT≥10,第3組PCT≥50。結(jié)果顯示:(1)不同梯度的PCT值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<>.05)。(2)第1組、第2組的血乳酸與第3組血乳酸比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<>.05),第1組和第2組血乳酸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2143)。(3)第1組與第2組、第3組病死率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.0495和0.0298,均<>.05),第2組和第3組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.6078)。見表2。

2.3三組內(nèi)存活組和死亡組之間PCT和血乳酸的比較

125例嚴(yán)重膿毒癥患者,三組內(nèi)存活組和死亡組之間PCT和血乳酸的比較,結(jié)果顯示:三組內(nèi)存活組和死亡組的PCT值和血乳酸值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

2.4用ROC曲線下面積(AUC)分析PCT和血乳酸評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患者28d病死率

PCT曲線下面積為62.6%,血乳酸曲線下面積為65.9%,二者評(píng)估預(yù)后均有較好的敏感性和特異性,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

如何早期識(shí)別高?；颊呒澳摱景Y的三個(gè)階段(膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克),提高嚴(yán)重膿毒癥診斷的敏感度,合理實(shí)施治療策略,準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后是目前面臨的難題。近年來,PCT和血乳酸在評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥危險(xiǎn)分層和預(yù)后方面受到越來越多的重視。

經(jīng)過10余年研究和實(shí)踐,證實(shí)PCT與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好,已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后。PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高,并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),PCT水平超過2ng/mL甚至大于10ng/mL,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過90%)。然而,病毒感染和真菌感染時(shí)PCT不增高或僅輕度增高,一般不會(huì)超過1~2ng/mL,而且很多慢性疾病會(huì)導(dǎo)致PCT水平的增高,因此,能否將入院時(shí)的PCT質(zhì)量濃度作為判斷嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的指標(biāo)尚在研究之中。

血乳酸水平升高是組織低灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標(biāo),能準(zhǔn)確反映機(jī)體的病理狀態(tài)和疾病的嚴(yán)重性,研究顯示血乳酸可作為評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸和乳酸消除率,對(duì)于評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患者住院期間的病死率有較高的特異度和敏感度,因此被納入嚴(yán)重膿毒癥的治療指南,作為重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行推薦。但是,針對(duì)入院時(shí)血乳酸水平評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的研究較少。

本研究通過回顧性分析證實(shí),嚴(yán)重膿毒癥患者入院時(shí)PCT和血乳酸水平存在顯著正相關(guān)性,二者評(píng)估28d病死率時(shí)具有較好的敏感性和特異性,PCT和血乳酸反應(yīng)了機(jī)體細(xì)菌感染和組織灌注的兩個(gè)方面,在評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥病情危重和預(yù)后方面,二者相輔相成,不可相互替代。經(jīng)分析證實(shí)入院時(shí)PCT≥10ng/mL后,隨著PCT數(shù)值的增高,28d病死率呈增加的趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之,入院時(shí)檢測(cè)PCT和血乳酸可快速、有效地評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后,二者之間存在顯著正相關(guān)性。它彌補(bǔ)了急診和ICU中許多評(píng)分系統(tǒng)的不足,可指導(dǎo)臨床對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行及時(shí)和特異性的治療,最終降低其病死率。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患者PCT和血乳酸的變化,是否更有利于評(píng)估患者進(jìn)展和預(yù)后,尚有待進(jìn)一步研究。

作者:劉紅栓 張茜 何新華

出處:中華急診醫(yī)學(xué)雜志