在過去的20年中，無創(chuàng)正壓通氣（noninvasivepositive-pressureventilation，NPPV）和無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）在急診患者中的使用大量增加，主要用于救治各種原因所致的急性呼吸衰竭患者，以避免氣管插管，但在不同地區(qū)不同患者群中具有不同的成功率；另一方面，NPPV還用以協(xié)助傳統(tǒng)機械通氣的撤機拔管并減少再插管的發(fā)生。近年來，在該領(lǐng)域發(fā)表了許多新的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）。2011年，加拿大重癥監(jiān)護研究組和加拿大重癥監(jiān)護學會無創(chuàng)通氣指南組共同發(fā)布了這份《無創(chuàng)正壓通氣和無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣在急診中應(yīng)用的臨床實踐指南》（以下簡稱為該指南）。該指南的目的就是通過GRADE證據(jù)分級的評估、制定與評價方法、根據(jù)已發(fā)表臨床研究的質(zhì)量產(chǎn)生相關(guān)的臨床建議（見表1）。

以下是該指南對急診環(huán)境使用NPPV和CPAP的臨床建議聲明的總結(jié)。

1　急性呼吸衰竭

1.1COPD嚴重加重

（1）NPPV與標準治療：推薦慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）嚴重加重的患者在進行常規(guī)治療以外使用NPPV（pH＜7.35伴相應(yīng)的高碳酸血癥）（級別：1A）。

* 最終納入14個RCTs，接受NPPV的患者氣管插管（RR：0.39，95%CI：0.28～0.54）和住院死亡率（RR：0.52，95%CI：0.36～0.76）均更低。

（2）CPAP與標準治療：由于缺乏RCTs，沒有相關(guān)建議（級別：NA）。

（3）NPPV＋氦氧混合氣（heliox）與標準治療：建議不要在COPD嚴重加重的患者和接受

NPPV治療的患者中常規(guī)使用氦氧混合氣（級別2C）。

* 僅有1項RCT評價了氦氧混合氣（80︰20 混合物）輔助NPPV治療COPD加重，在插管率和住院死亡率方面沒有差異。

（4）CPAP＋氦氧混合氣與標準治療：由于缺乏RCTs，對于在COPD嚴重加重的患者中使用CPAP＋氦氧混合氣，沒有建議（級別：NA）。

（5）NPPV與傳統(tǒng)機械通氣：由于證據(jù)不充分，對于在COPD嚴重加重，需要呼吸機支持的患者中使用NPPV與氣管插管的傳統(tǒng)機械通氣，沒有建議（級別：NA）。

（ 6 ）CPAP 與傳統(tǒng)機械通氣： 由于缺乏RCTs，對于在COPD嚴重加重，需要呼吸機支持的患者中使用CPAP，沒有建議（級別：NA）。

1.2　哮喘加重

（1）NPPV：由于證據(jù)不充分，對于在哮喘加重患者中使用NPPV，沒有建議（級別：NA）。

（2）CPAP：由于缺乏RCTs，對于在哮喘加重患者中使用CPAP，沒有建議（級別：NA）。

1.3　心源性肺水腫

（1）NPPV或CPAP與標準治療：在有心源性肺水腫和呼吸衰竭的患者，當沒有休克或需要急性冠脈重建的急性冠脈綜合征時，推薦使用NPPV或CPAP（級別：1A）。

* 共有20個相關(guān)RCTs納入研究，與單純氧療相比，NPPV（RR：0.55，95%CI：0.29～1.03）有減少氣管插管的趨勢，而經(jīng)面罩CPAP可以顯著減少插管（RR：0.42，95%CI：0.28～0.63）。NPPV組（RR：0.36，95%CI：0.25～0.51）和CPAP組的治療失敗率也是顯著降低的，并且二者的住院死亡率也有降低的趨勢。雖然較早的1個RCT顯示與CPAP相比，NPPV與較高的心肌梗死風險有關(guān)，但后續(xù)的許多RCTs并未證實這一發(fā)現(xiàn)。

1.4　急性肺損傷

（1）NPPV與標準治療：由于缺乏RCTs，沒有相關(guān)建議（級別：NA）。

（2）CPAP與標準治療：推薦不應(yīng)在急性肺損傷患者中使用CPAP（級別：1C）。

* 一項RCT研究是關(guān)于急性低氧性呼吸衰竭患者接受CPAP＋常規(guī)治療與單用常規(guī)治療相比較的研究，1/3的患者有急慢性心臟病。在沒有急慢性心臟病的亞組，聯(lián)用CPAP治療并不影響氣管插管率和住院死亡率，并且與更多的可導(dǎo)致潛在危害的不良反應(yīng)相關(guān)（包括4例心搏驟停）。

1.5　重癥社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）

（ 1 ）NP PV與標準治療： 由于證據(jù)不充分，對于既往無COPD病史的重癥CAP患者使用NPPV，沒有建議（級別：NA）。

（2）CPAP與標準治療：由于缺乏RCTs，對于既往無COPD病史的重癥CAP患者使用NPPV，沒有建議（級別：NA）。

1.6　胸部創(chuàng)傷

（1）NPPV或CPAP（患者無呼吸窘迫）：由于缺乏RCTs，對于無呼吸窘迫的胸部創(chuàng)傷患者使用NPPV或CPAP，沒有建議（級別：NA）。

（2）NPPV（患者有呼吸窘迫）：由于缺乏RCTs，對于存在呼吸窘迫的胸部創(chuàng)傷患者使用NPPV，沒有建議（級別：NA）。

（3）CPAP（患者有呼吸窘迫）：由于證據(jù)不充分，對于存在呼吸窘迫的胸部創(chuàng)傷患者使用CPAP，沒有建議（級別：NA）。

1.7　急性呼吸窘迫或呼吸衰竭合并免疫抑制（1）NPPV與標準治療：建議在有急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中使用NPPV（級別：2B）。

（2）CPAP與標準治療：由于缺乏RCTs，對于在有急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中使用CPAP，沒有建議（級別：NA）。

1.8　低氧患者中的支氣管鏡檢查支氣管鏡：由于證據(jù)不充分，對于在低氧患者接受支氣管鏡檢查時使用NPPV或CPAP，沒有建議（級別：NA）。

2　氣管插管后

2.1　輔助機械通氣早期撤機

（1）NPPV與傳統(tǒng)機械通氣（COPD患者）：對于使用NPPV促進機械通氣的COPD患者早期撤機，僅建議在有NPPV專家的中心使用（級別：2B）。

（2）NPPV與傳統(tǒng)機械通氣（非COPD患者）：由于證據(jù)不充分，對于使用NPPV促進機械通氣的非COPD患者早期撤機，沒有建議（級別：NA）。

（ 3 ）CPAP 與傳統(tǒng)機械通氣： 由于缺乏RCTs，對于使用CPAP促進機械通氣患者早期撤機，沒有建議（級別：NA）。

2.2　計劃拔管后向自主呼吸過渡期

（1）NPPV與標準（高?；颊撸簩τ诖嬖诤粑ソ邚?fù)發(fā)可能性的高?；颊哌M行計劃拔管后使用NPPV，僅建議在有NPPV專家的中心使用（級別：2B）。

（2）NPPV與標準（低危患者）：建議對于呼吸衰竭低?；颊哌M行計劃拔管后不要使用NPPV（級別：2C）。

（3）CPAP與標準：由于缺乏RCTs，對于計劃拔管后使用CPAP，沒有建議（級別：NA）。

2.3　拔管后急性呼吸衰竭的治療

（1）NPPV與傳統(tǒng)機械通氣（非COPD患者）：對于非COPD患者拔管后呼吸衰竭，建議不要常規(guī)使用NPPV（級別：2C）。

（2）NPPV與傳統(tǒng)機械通氣（COPD患者）：由于證據(jù)不充分，對于在拔管后呼吸衰竭的COPD患者中使用NPPV，沒有建議（級別：NA）。

（ 3 ）CPAP 與傳統(tǒng)機械通氣： 由于缺乏RCTs ， 對于在拔管后呼吸衰竭的患者中使用CPAP，沒有建議（級別：NA）。

3　術(shù)后情況

3.1　低危手術(shù)后預(yù)防急性呼吸衰竭

（1）NPPV或CPAP（低?；颊撸臀Ｊ中g(shù)）：由于證據(jù)不充分，對于低危患者在低危手術(shù)后使用NPPV或CPAP預(yù)防呼吸衰竭，沒有建議（級別：NA）。

（2）NPPV或CPAP（心臟手術(shù)）：由于缺乏RCTs，對于使用NPPV預(yù)防心臟手術(shù)后呼吸衰竭，沒有建議；由于證據(jù)不充分，對于使用CPAP預(yù)防心臟手術(shù)后呼吸衰竭，沒有建議（級別：NA）。

（3）NPPV或CPAP（高?；颊?，低危手術(shù)）：由于證據(jù)不充分，對于高?；颊撸ù嬖谙嚓P(guān)并發(fā)癥）在低危手術(shù)后使用NPPV或CPAP預(yù)防呼吸衰竭，沒有建議（級別：NA）。

3.2　高危手術(shù)后預(yù)防急性呼吸衰竭

NPPV或CPAP （高危手術(shù)） ： 由于缺乏RCTs，對于使用NPPV預(yù)防高危手術(shù)后呼吸衰竭，沒有建議；由于證據(jù)不充分，對于使用CPAP預(yù)防高危手術(shù)后呼吸衰竭，沒有建議（級別：NA）。

3.3　手術(shù)后治療呼吸衰竭

（ 1 ）NPPV（ 腹部手術(shù)后） ： 由于缺乏RCTs，對于使用NPPV治療腹部手術(shù)后呼吸衰竭的患者，沒有建議（級別：NA）。

（2）CPAP（腹部手術(shù)后）：建議使用CPAP治療腹部手術(shù)后呼吸衰竭的患者（級別：2C）。

（3）NPPV（肺切除手術(shù)后）：建議使用NPPV治療肺切除手術(shù)后呼吸衰竭的患者（級別：2C）。

（4）CPAP（肺切除手術(shù)后）：由于缺乏RCTs，對于使用CPAP治療肺切除手術(shù)后呼吸衰竭的患者，沒有建議（級別：NA）。

4　理想的無創(chuàng)通氣使用

4.1　連接裝置

（1）NPPV：對于急性呼吸衰竭使用NPPV的患者，建議使用口鼻面罩而不是鼻罩（級別：2C）。

* 有2項相關(guān)RCT研究，雖然預(yù)后指標無差異，但口鼻面罩耐受性更好。

（2）NPPV：由于證據(jù)不充分，對于急性呼吸衰竭的患者使用口鼻面罩或全臉面罩進行NPPV的比較，沒有建議（級別：NA）。

（3）CPAP：由于缺乏RCTs，對于急性呼吸衰竭的患者使用口鼻面罩和鼻罩或全臉面罩進行CPAP，沒有建議（級別：NA）。

4.2　首選的NPPV模式

NPPV：由于證據(jù)不充分，對于急性呼吸衰竭接受NPPV的患者使用成比例輔助通氣還是壓力支持通氣，沒有建議（級別：NA）。

5　小結(jié)

總結(jié)該指南針對不同急診情況所給出的眾多建議，主要有以下4個要點：

（1）NPPV應(yīng)該是COPD嚴重急性加重或心源性肺水腫患者通氣支持的首選。

（2）對于心源性肺水腫的患者而言，經(jīng)面罩的CPAP治療看來似乎與NPPV同樣有效。

（3）手術(shù)后患者或免疫抑制患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫或低氧血癥時，可以考慮使用NPPV。

（4）在有大量NPPV使用經(jīng)驗的中心，可以考慮對COPD患者早期拔管并使用NPPV序貫。

對于在急診環(huán)境下處理有急性呼吸衰竭風險或已經(jīng)發(fā)生急性呼吸衰竭的患者，無創(chuàng)通氣是一個重要選擇。然而，無創(chuàng)通氣的使用有相當多的差異。當使用基于證據(jù)的建議來處理急性患者時，指南能夠提供一些指導(dǎo)以減少使用上的差異。指南的具體實施策略應(yīng)該根據(jù)本單位的軟硬件條件因地制宜、因人而異。并且，當無創(chuàng)通氣失敗時，必須及時進行氣管插管。未來預(yù)計每4年更新1次指南，如果有足夠多新的RCTs數(shù)據(jù)，可能會更快地進行更新。