脫機(jī)（Weaning from mechanical ventilation)是指逐漸撤離機(jī)械通氣(MV)轉(zhuǎn)為自主呼吸(SB)的過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)，2714例MV超過(guò)12h的患者只有55％可簡(jiǎn)單脫機(jī)，39％脫機(jī)困難，6％需長(zhǎng)期帶機(jī)(>7d)。長(zhǎng)時(shí)間脫機(jī)和MV是影響患者在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時(shí)間和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 評(píng)估脫機(jī) 對(duì)MV脫機(jī)過(guò)程的評(píng)估是第一步。脫機(jī)指南指出:分鐘通氣量(VE)、 最大吸氣壓(Pimax)、潮氣量(V)、呼吸頻率(f)、淺快呼吸指數(shù)(RSBI，即f/V)、氣道閉合壓與最大吸氣壓比值 (P0.1/Pimax)及呼吸綜合指數(shù)(CROP)有預(yù)測(cè)脫機(jī)的能力。

1.1 一般參數(shù)：有研究表明，一般參數(shù)作為脫機(jī)指標(biāo)具有復(fù)雜性和變異性。V，類型和f類型的定性、定量非線性動(dòng)態(tài)分析呼吸間變異對(duì)預(yù)測(cè)脫機(jī)是有用的。有研究顯示心率(HR)和f對(duì)脫機(jī)成功與否的作用，其使用自主呼吸試驗(yàn)(SBT)進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，在壓力支持通氣(PSV)15～20cmH20(1cmH2O= 0.098 kPa)下調(diào)支持水平，行SBT時(shí)壓力支持(PS)5 cmH2O持續(xù)30min，成功拔管組比未成功拔管組有更低的f和更高的HR?；谛姆蝿?dòng)態(tài)變化，使用RSBI、f、氣道閉合壓(PO.1)和心率與呼吸頻率(HR-RR)交叉樣本的新分析預(yù)測(cè)方法，在外科術(shù)后可提高對(duì)脫機(jī)的預(yù)測(cè)能力，且比傳統(tǒng)參數(shù)更可靠。

1.2 復(fù)合參數(shù)：研究組在SBT期間研究呼吸間隔的復(fù)雜性時(shí)發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性越低其脫機(jī)失敗率越高。這種呼吸節(jié)律對(duì)健康肺和臨床幫助制定脫機(jī)時(shí)機(jī)是有價(jià)值的。同時(shí)有研究組顯示SBT開始第1分鐘時(shí)的RSBI<105是預(yù)測(cè)脫機(jī)成功率的較好指標(biāo)；但以后研究發(fā)現(xiàn)該值有過(guò)高的假陽(yáng)性率，對(duì)MV超過(guò)8d、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、老年患者的預(yù)測(cè)能力下降。在SBT中，早期測(cè)定RSBI對(duì)成功預(yù)測(cè)T形管(T-piece)結(jié)果的敏感性、特異性和診斷正確性均較低。RSBI閾值受SBT不同通氣參數(shù)設(shè)定的影響，在PSV和持續(xù)氣道正壓(CPAP)時(shí)其測(cè)定值明顯降低。研究顯示，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)RSBI可提高預(yù)測(cè)脫機(jī)的準(zhǔn)確性。

1.3 氣道閉合壓(PO.1)：P0.1不依賴呼吸努力，與中樞驅(qū)動(dòng)力相關(guān)性好。Raurich等近年提出，用P0.1與動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)結(jié)合來(lái)評(píng)估脫機(jī)。高碳酸血癥驅(qū)動(dòng)反應(yīng)(HCDR)，即PO.1的變化與PaC02的比例；高碳酸通氣反應(yīng)(HCVR)，即分鐘容量與PaCO2之比的變化。研究者在對(duì)102例MV患者進(jìn)行長(zhǎng)期和短期脫機(jī)最佳臨界值(cut-off值)的研究中得出：HCDR 0．19 cm H20/mm Hg(1 mm Hg=O.133 kPa)，HCVR 0.51L·min-1·mm Hg-1 時(shí)使用PO.1與PaCO2可預(yù)測(cè)脫機(jī)效果。

1.4 綜合指標(biāo)：綜合脫機(jī)指標(biāo)(IWI)包括呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù)、氧合指標(biāo)、呼吸類型等。Delisle等提出CORE

，應(yīng)包括順應(yīng)性、氧合、呼吸、患者用力指標(biāo)，CORE的敏感性100％、特異性70％；在預(yù)測(cè)SBT結(jié)果方面，與CROP

、PO.1、RSBI比較，CORE有更高的敏感性、特異性、高陽(yáng)性似然比、低陰性似然比，但尚需臨床大規(guī)模的研究證實(shí)其預(yù)測(cè)脫機(jī)的準(zhǔn)確性。

2 脫機(jī)實(shí)驗(yàn)

SBT是準(zhǔn)備脫機(jī)的直接試驗(yàn)，模式有T-piece、CPAP、PSV。SBT持續(xù)的準(zhǔn)確時(shí)間尚不清楚，公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)是30-120min。與T-piece、CPAP比較，PSV的優(yōu)點(diǎn)是能克服呼吸機(jī)管路和氣管導(dǎo)管施加的呼吸功以及長(zhǎng)期MV中附著在氣管導(dǎo)管管腔的分泌物所導(dǎo)致的管腔狹窄；PS水平還涉及管腔直徑與流速。最近Molina-Saldarriaga 等比較了COPD患者脫機(jī)時(shí)T-piece和CPAP的區(qū)別，結(jié)果顯示CPAP有較高的拔管成功率。輔助通氣新模式的實(shí)施亦取得了新成果。自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償(ATC)是根據(jù)實(shí)際吸氣流速補(bǔ)償氣管導(dǎo)管的阻力，在預(yù)測(cè)成功拔管效果方面是有效的，與CPAP比較，ATC的脫機(jī)失敗率較低；但在脫機(jī)時(shí)間、MV時(shí)間、拔管成功率方面，二者無(wú)明顯差異。

3 脫機(jī)方案

脫機(jī)方案步驟的制定為臨床實(shí)施脫機(jī)提供指導(dǎo)，一般包括3個(gè)部分：評(píng)價(jià)脫機(jī)的客觀標(biāo)準(zhǔn)；降低呼吸支持；拔管標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)及薈萃分析比較了在脫機(jī)實(shí)施過(guò)程中有脫機(jī)方案和無(wú)脫機(jī)方案的差異，結(jié)果表明，有脫機(jī)方案時(shí)患者的總MV時(shí)間減少25％，Goodman指出，鑒于不同專業(yè)都在應(yīng)用MV，因此，需要使用脫機(jī)方案來(lái)指導(dǎo)完成脫機(jī)過(guò)程。

4 拔管標(biāo)準(zhǔn)

 意識(shí)、咳痰能力、咳痰量是當(dāng)今公認(rèn)的拔管標(biāo)準(zhǔn)。指令性的咳嗽峰流速對(duì)判斷拔管后的咳痰能力是目前國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。對(duì)不同疾病分別提出不同的咳嗽峰流速，為臨床評(píng)估成功脫機(jī)拔管效果提供依據(jù)；但有關(guān)咳嗽峰流速數(shù)據(jù)的確定尚需大規(guī)模的臨床研究。

5 脫機(jī)失敗的原因

當(dāng)SBT失敗時(shí)應(yīng)迅速識(shí)別失敗原因，新近研究集中在導(dǎo)致脫機(jī)失敗可逆轉(zhuǎn)的原因方面。

         系統(tǒng)化評(píng)估篩查高危因素A-B-C-D-E

 A Airway and lung dysfunction:包括氣道阻力增加,肺順應(yīng)性下降, 肺換氣功能障礙。通過(guò)測(cè)量氣道阻力、呼吸系統(tǒng)彈性阻力以及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差等進(jìn)行評(píng)估。

 B Brain dysfunction:包括譫妄,抑郁等其他認(rèn)知功能障礙。通過(guò)CAM-ICU評(píng)估患者是否存在譫妄, 評(píng)估患者是否存在抑郁、焦慮、煩躁及睡眠障礙。

 C Cardiac function:撤機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)心功能不全。在基礎(chǔ)心功能測(cè)定的基礎(chǔ)上, 評(píng)估撤機(jī)過(guò)程中心臟超聲, 血流動(dòng)力學(xué)、ScvO2, BNP等指標(biāo)的變化, 反映撤機(jī)過(guò)程中心功能的變化。

 D Diaphragm/respiratory muscle function:呼吸肌疲勞、肌無(wú)力。在撤機(jī)過(guò)程中觀察是否存在呼吸輔助肌異常參與、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng), 并可通過(guò)超聲評(píng)估膈肌活動(dòng)度、 NAVA膈肌電活動(dòng)、神經(jīng)機(jī)械效能和神經(jīng)通氣效能評(píng)估膈肌功能。

 E Endocrine and metabolic dysfunction:內(nèi)分泌及代謝異常。監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)及各種激素水平, 評(píng)估可能影響撤機(jī)的神經(jīng)內(nèi)分泌因素。 

5.1 呼吸系統(tǒng)負(fù)荷與能力不均衡是脫機(jī)失敗的主要原因。使用床旁超聲發(fā)現(xiàn)，無(wú)膈肌病變機(jī)械通氣患者膈肌功能失常發(fā)生率為29％，膈肌功能失常可導(dǎo)致早期或延遲脫機(jī)失敗。吸氣肌力量訓(xùn)練(IMST)在某些患者可改善RSBI。Martin等的研究顯示，外科術(shù)后患者進(jìn)行IMST可改善Pimax，從而改善脫機(jī)效果。

5.2 心肌功能失常是引起脫機(jī)不耐受的原因，尤其在未被認(rèn)識(shí)的充血性心力衰竭，從輔助通氣轉(zhuǎn)為自主呼吸，左室充盈增加或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)增加超過(guò)10mmHg時(shí)。Zapata等認(rèn)為,在自主呼吸期間檢測(cè)腦鈉肽 (BNP)、腦鈉肽前體(proBNP)可預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗。Routsi等研究了12例使用硝酸甘油的COPD脫機(jī)困難患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油有助于恢復(fù)脫機(jī)引起的心血管損害，表現(xiàn)為全身動(dòng)脈壓、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)、PCWP、右室作功增加以及混合靜脈血氧飽和度降低；且在脫機(jī)失敗后應(yīng)用硝酸甘油，次日硝酸甘油組較對(duì)照組脫機(jī)成功率提高(92％比88％)，但其療效仍需大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究。

5.3 精神因素也是脫機(jī)失敗的重要原因，尤其對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間帶機(jī)患者。除了與患者和家屬溝通外，新近引入的方法是音樂(lè)治療，可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，但初步結(jié)果顯示對(duì)脫機(jī)天數(shù)無(wú)改善作用。

5.4 非侵入性通氣可提供呼吸支持，對(duì)COPD患者可促進(jìn)早期拔管，縮短MV時(shí)間及ICU停留時(shí)間，增加存活率。對(duì)非COPD患者拔管失敗時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)慎重，這些患者使用NPPV會(huì)導(dǎo)致延遲拔管，不但不能降低再插管率，還會(huì)增加病死率。vianello等前瞻性分析了20例神經(jīng)肌肉病變患者拔管后早期使用NPPV輔助的療效，結(jié)果顯示可顯著降低再插管率，但對(duì)病死率無(wú)影響。Perkins等研究顯示SBT失敗的機(jī)械通氣的患者中，早期拔管轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣不能縮短機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管時(shí)間。

5.5 氣管切開術(shù)對(duì)脫機(jī)的影響仍未定論，但對(duì)脫機(jī)時(shí)間無(wú)明顯作用。對(duì)某些患者早期(<4d)行氣管切開術(shù)可能對(duì)縮短MV時(shí)間有利。

綜上所述，成功脫機(jī)依賴準(zhǔn)確判斷、制定決策及醫(yī)護(hù)的干預(yù)。多數(shù)脫機(jī)指標(biāo)有其限制性。近年來(lái)采用將老的指標(biāo)引入新的預(yù)測(cè)方法取得了很好的效果。在床旁應(yīng)用綜合指標(biāo)仍然比較復(fù)雜，但可提高脫機(jī)成功率。當(dāng)前對(duì)綜合參數(shù)、拔管參數(shù)仍需進(jìn)一步研究，如在ICU準(zhǔn)確地應(yīng)用NPPV，進(jìn)行吸氣肌力量訓(xùn)練（IMST），對(duì)某些病例進(jìn)行藥物干預(yù)等。有關(guān)脫機(jī)的研究很活躍，臨床醫(yī)師可在相關(guān)規(guī)定前提下深入研究，以便更好地改善患者的臨床預(yù)后。

JAMA. 2018;320(18):1881-1888. doi:10.1001/jama.2018.13763